โรคเบาหวาน

โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง

จะพบว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่หนึ่งมีความดันโลหิตสูง(มากกว่า 140/90 มม.ปรอท)ถึงร้อยละ10-30หากพบว่าความดันโลหิตสูงจะหมายถึงว่าเริ่มจะมีอาการไตเสื่อม

ส่วนผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่2 มีความดันโลหิตสูงถึงร้อยละ 30-50 ขึ้นกับ ระยะเวลาที่เป็นโรคเบาหวาน ความอ้วน เชื้อชาติ ผลของความดันโลหิตสูงจะทำให้อัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้น นอกจากนั้นจะทำให้การเสื่อมของไตเร็วขึ้น 2-3 เท่านอกจากนั้นยังทำให้การเสื่อมของจอรับภาพตาเป็นมากขึ้น ดังนั้นจะเห็นได้ว่าหากคุมความดันโลหิตสูงให้ดีจะสามารถป้องกันโรคแทรกซ้อนจากหัวใจและหลอดเลือด หลอดเลือดสมอง ไต และจอรับภาพในตาเสื่อมได้

หลักฐานของความดันโลหิตเป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดโรคแทรกซ้อน

พบว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานและมีความดันโลหิตสูงจะมีอัตราการเกิดโรคแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดเป็นสองเท่าของผู้ป่วยความดันโลหิตที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน
ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงจะมีโรคแทรกซ้อน เช่น ไต ตา สมองเพิ่มขึ้น
พบว่าความดันโลหิตทุก 10 มม.ปรอทที่ลดลงจะลดอัตราเสี่ยงของโรคแทรกซ้อนลงร้อยละ12 ลดอัตราการตายได้ร้อยละ15 ลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้ร้อยละ 11

การประเมินภาวะความดันโลหิตสูง

ความดันโลหิตสูงที่มากกว่า 130/85 มม.ปรอท โดยจะต้องวัดความดันโลหิตให้ถูกวิธี ตรวจวัดความดันโลหิตทั้งสองแขน ท่านอน ท่านั่ง และท่ายืน วัดท่าละสองครั้งหรือมากกว่า
เมื่อพบว่ามีความดันโลหิตสูงควรต้องซักประวัติ และตรวจร่างกายเกี่ยวกับโรคหัวใจ และหลอดเลือด จอตา และไต ต้องตรวจจอตา ชีพขจรที่คอ ขา ตรวจปัสสาวะหาไข่ขาว ตรวจ creatinin
หาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น ประวัติการสูบบุหรี่ ไขมันในเลือดสูง ความอ้วน ตรวจระดับน้ำตาลสะสม วัดน้าหนัก และส่วนสูง
ปัจจัยที่จะทำให้เกิดการเปลี่ยนการรักษา เช่น ระบบประสาทอัตตาโนมัติเสื่อม การสมรรถภาพทางเพศ

การรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเบาหวาน

จุดประสงค์ในการรักษาคือลดระดับความให้ต่ำกว่า 130/85 มม.ปรอทในผู้ป่วยเบาหวานทั่วไป และลดให้ต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอทในผู้ป่วยเบาหวานที่อายุมาก การลดความดันโลหิตนั้น อาจให้การรักษาโดยไม่ใช้ยา และใช้ยาร่วม

**การแบ่งระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูง**
Category	systolic	diastolic
Optimal	<120	<80
Normal	<130	<85
High-normal	130-139	85-89
Grade 1 hypertension [mild]	140-159	90-99
Subgroup:borderline	140-149	90-94
Grade 2 hypertension [moderate]	160-179	100-109
Grade 3 hypertension[severe]	>180	>110
Isolated systolic hypertension	>140	<90
subgroup:borderline	140-149	<90

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

ในกรณีทีความดันอยู่ใน grade 1 และ grade 2 ให้รักษาโดยไม่ใช้ยาซึ่งมีวิธีการดังนี้

การลดน้ำหนักในกรณีที่น้ำหนักเกิน พบว่าทุก 1 กิโลกรัมที่น้ำหนักลดลงจะทำให้ความดันลดลง 1 มม.ปรอท การลดน้ำหนักโดยใช้อาเบื่ออาหารอาจจะทำให้เกิดความดันโลหิตสูงดังนั้นก่อนจะใช้ต้องปรึกษาแพทย์
การลดเกลือในอาหารยังไม่ได้มีการทดลองในผู้ป่วยเบาหวาน แต่มีการทดลองในคนที่มีความดันโลหิตสูงพบว่าสามารถลดความดันลงได้ 5 มม.ปรอท
งดแอลกอฮอล์
การออกกำลังกายวันละ 30-45 นาทีจะช่วยให้ความดันโลหิตลดลง
การงดบุหรี่

การควบคุมดังกล่าวใช้เวลา 3 เดือนจะลดความดันลงได้ 11/8 มม.ปรอท

การรักษาโดยใช้ยา

การเลือกยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานต่างจากคนทั่วไป ควรคำนึงถึงคุณลักษณะเฉพาะของยานั้นต่อโรคเบาหวาน และโรคแทรกซ้อน ผลเสียต่อการควบคุมน้ำตาล และการเพิ่มของไขมัน

การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่ง

ผู้ป่วยมักจะมีโปรตีนในปัสสาวะ ดังนั้นควรใช้ ACE inhibitor ซึ่งจะช่วยลดการขับโปรตีน และช่วยยับยังการเสื่อมของไต ควรระวังการเกิดซีรั่มโปแตสเซียมสูง ไม่ควรใช้ในรายที่ creatinin มากกว่า 3 มก/ดล

ผู้ป่วยโรคเบาหวานเมื่อไปพบแพทย์ต้องวัดความดันโลหิตทุกครั้ง หากพบว่าความดันสูงกว่า 130/80 มม.ปรอทต้องวัดซ้ำ
ต้องวัดความดันทั้งท่านอนและยืนเพื่อปรับยาให้เหมาะสม
ผู้ป่วยที่มีความดันอยู่ในช่วง 130-139/80-90 มม.ปรอท ให้รักษาโดยการลดน้ำหนัก ลดเกลือ ออกกำลังกาย หลังนั้นวัดซ้ำอีก 1 เดือนต่อมาให้เวลา 3 เดือนหากไม่ลดต้องใช้ยา
ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงกว่า 140/90 มม.ปรอทควรจะได้รับยาลดความดันโลหิต
การใช้ยาในการรักษาความดันโลหิตสูงยาที่เริ่มใช้มี 3 กลุ่มคือ ACE inhibitor ,beta -blocker และ thaizide
หากใช้ยา ACE inhibitor และ Angiotensin receptor blocker ควรจะต้องประเมินการทำงานของไต
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่1 ควรจะให้ยา ACE inhibitor ไม่ว่าจะมีความดันโลหิตสูงหรือไม่
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่2 มีความดันโลหิตสูงและพบไข่ขาวในปัสสาวะควรจะใช้ยา ACE inhibitor และ Angiotensin receptor blocker
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่2ที่มีความดันโลหิตสูง มีไข่ขาวมากกว่า 300 มก.และเริ่มมีไตเสื่อมควรจะใช้ยากลุ่ม Angiotensin receptor blocker
ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 55 ปีจะมีหรือไม่มีความดันโลหิตสูงหากว่ามีโรค หัวใจและหลอดเลือด ไขมันสูง มีไข่ขาวในปัสสาวะ สูบบุหรี่ ควรจะได้ยา ACE inhibitor
ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบควรจะได้ยากลุ่ม beta -blocker

การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง

ยาที่มักเลือกใช้คือ alpha -blocker,ACE inhibitor และ calcium antagonist ยานี้จะไม่มีผลต่อการเพิ่มของไขมันในเลือด ยา thaizide,มีผลทำให้โปแตสเซี่ยมลดลง การหลั่งอินซูลินบกพร่อง และความไวของอินซูลินลดลง ทำให้คุมเบาหวานได้ยากขึ้น ยา beta -blocker มีผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง triglyceride ในเลือดสูง และยาจะบดบังภาวะน้ำตาลต่ำ

การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานในภาวะที่มีโรคแทรกซ้อนทางไต

ACE inhibitor เป็นยามาตรฐาน ยาจะลดการขับโปรตีนทางไต การดำเนินของโรคที่จะก้าวไปสู่ภาวะสุดท้ายของไตวายจะช้าลงไม่ควรใช้ในรายไตเสื่อมที่มีค่า creatinin มากกว่า 3.0 มก.% และอาจให้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย และ calcium antagonist

การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวานในภาวะที่มีหลอดเลือดแดงที่ขาตีบ

ยาที่ห้ามใช้คือ ฿-blocker อาจใช้ ACE inhibitor,calcium antagonist หรือ alpha-blocker