โรคเบาหวาน

โรคไตในผู้ป่วยเบาหวาน

โรคเบาหวานกับโรคไต

ภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะเป็นผลเสียต่ออวัยวะในร่างกายรวมทั้งไต โรคเบาหวานเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดไตเสื่อมหรือไตวายมากที่สุด ผู้ป่วยช่วงแรกจะไม่มีอาการอะไรเลยจนกระทั้งไตเสื่อมมากจึงจะเกิดอาการของไตวาย ปกติอาหารที่เรารับประทานเข้าไปจะถูกย่อย และนำไปกรองที่หลอดเลือดเล็กๆ [capillary]ในไต ของเสียจะถูกขับออก โรคเบาหวานทำให้ไตมีการทำงานมากขึ้นในที่สุดก็จะมีการสูญเสียสารอาหาร และโปรตีนในปัสสาวะ ปริมาณโปรตีนเพียงเล็กน้อยที่หลุดมาเรียก Microalbuminuria หากไตเสียหน้าที่เพิ่มปริมาณโปรตีนมากขึ้นเรียก Macroalbuminuria หรือ Proteinuria ไตบางส่วนเริ่มเสียหน้าที่การกรองทำให้เกิดการคั่งของๆเสียเรียก ไตวายและในที่สุดก็เกิดไตวายระยะสุดท้าย [end-stage renal disease,ESRD] ผู้ป่วยที่เป็น ESRD จำเป็นต้องล้างไต หรือเปลี่ยนไต

ผู้ป่วยเบาหวานที่มีโอกาสเป็นเป็นโรคไต ขึ้นกับปัจจัยดังนี้

1. ระดับการควบคุมน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติให้มากที่สุด การควบคุมโรคเบาหวานได้ดีโอกาสเป็นโรคไตจะน้อยลง ท่านต้องปรึกษาแพทย์ว่าระดับน้ำตาลแค่ไหนถึงจะดี
2. ระดับความดันโลหิต
3. กรรมพันธุ์

เบาหวานเป็นสาเหตุที่สำคัญของโรคไตวายเรื้อรังเนื่องจาก ผู้ป่วยเบาหวานมีชีวิตยาวขึ้น มีอุบัติการณ์ของเบาหวานเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะชนิดที่สอง ร้อยละ20-30 ของผู้ป่วยเบาหวานพบว่ามีไข่ขาวในปัสสาวะ แต่มีเพียงร้อยละ 20ที่จะกลายเป็นโรคไต ซึ่งเราสามารถรู้ได้ก่อนที่จะเกิดอาการไตวายโดยตรวจหาปริมาณไข่ขาวในปัสสาวะถ้ามากกว่า 30 มก./วัน หรือ 20 microgram/min เรียกว่า microalbuminuria พบว่าโรคเบาหวานชนิดที่หนึ่งถ้ามี microalbuminuria แล้วไม่ได้รักษาร้อยละ 50 จะเป็นโรคไตวายเรื้อรังใน 10 ปี มากกว่าร้อยละ 75ในเวลา 20 ปี

สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สองจะพบว่ามี microalbuminuria หลังการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานไม่นานเนื่องจากผู้ป่วยเป็นเบาหวานมานานหลายปีก่อนการวินิจฉัย ร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วยที่มี microalbuminuria จะกลายเป็นโรคไตวายเรื้อรัง แต่มีจำนวนน้อยกลายเป็นโรคไตวายเรื้อรังเนื่องจากเสียชีวิตจากโรคหัวใจก่อน

นอกจาก microalbuminuria จะเป็นเครื่องบ่งชี้เริ่มต้นของโรคไต ยังเป็นเครื่องบ่งชี้ของโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นผู้ป่วยเหล่านี้ต้องรักษาปัจจัยเสี่ยงอื่น เช่น LDL-Cholesterol สูง ,ความดันโลหิตสูง,งดสูบบุหรี่,การออกกำลังกาย เป็นต้น

การตรวจหาไข่ขาวในปัสสาวะ Microalbuminuria สามารถตรวจได้สามวิธีดังนี้

1. หาอัตราส่วนของไข่ขาวต่อครีตินิน [albumin-to-creatinin ratio]ในปัสสาวะจะวินิจฉัยว่า albuminuria เมื่ออัตราส่วนเกิน 30mg/g creatinin เป็นวิธีที่ง่ายที่สุด
2. หาไข่ขาวในปัสสาวะ 24 ชม.จะวินิจฉัยว่า albuminuria เมื่อปริมาณ albumin เกิน 30 mg/24 h
3. หาอัตราการขับไข่ขาวในปัสสาวะ 6 ชมโดยการเก็บปัสสาวะ6ชม.แล้ววัดปริมาณไข่ขาวทั้งหมดแล้วคำนวณหาอัตราการหลั่งไข่ขาวต่อนาทีจะวินิจฉัยว่า albuminuria เมื่ออัตราส่วนเกิน 20 ug/min

เนื่องจากอาจตรวจพบไข่ขาวได้ในภาวะ ไข้ ความดันโลหิตสูง การออกกำลังกาย หัวใจวาย การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และอัตราการขับของไข่ขาวไม่แน่นอนดังนั้นจึงต้องตรวจหาไข่ขาวอีก 2-3ครั้งในระยะเวลา 3-6 เดือนก่อนการวินิจฉัย microalbuminuria

เมื่อไหร่จะเริ่มตรวจปัสสาวะหาไข่ขาว

1. การตรวจหาไข่ขาวในปัสสาวะในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สองควรตรวจตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน โดยการตรวจไข่ขาวโดยใช้แทบตรวจ ถ้าให้ผลบวกก็ไม่ต้องตรวจหาปริมาณ แต่ถ้าให้ผลลบให้เก็บปัสสาวะหาปริมาณไข่ขาว
2.  สำหรับชนิดที่หนึ่งควรตรวจหลังจากการวินิจฉัย 5 ปี

การแปรผลว่าไข่ขาวในปัสสาวะจะต้องดูว่ามีสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะที่มีไข่ขาวหรือไม่ภาวะนั้นได้แก่ น้ำตาลในเลือดเพิ่ม ความดันโลหิตสูง การออกกำลังกาย การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หัวใจวาย การที่จะบอกว่ามีไข่ขาวอาจจะต้องตรวจปัสสาวะ 3 ครั้งถ้าค่าขึ้นมากกว่า 2 ครั้งให้ถือว่ามีไข่ขาวในปัสสาวะ

อาการและอาการแสดง

โดยทั่วไปในระยะเริ่มแรกไม่มีอาการอะไร จนกระทั่งไตเริ่มเสื่อมจึงเกิดอาการ บวม เหนื่อยง่าย อาเจียน อ่อนเพลีย ดังนั้นควรพบแพทย์เพื่อตรวจปัสสาวะ

การรักษาและการป้องกัน

1. การควบคุมเบาหวาน จากการศึกษาของหลายสถาบันมีชื่อและเชื่อถือได้ สรุปว่าการควบคุมการควบคุมน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติให้มากที่สุดสามารถลดอุบัติการณ์ของ microalbuminuria และโรคไต
2. การตรวจหาปริมาณไข่ขาวในปัสสาวะ

• เบาหวานชนิดที่1 ให้ตรวจหาปริมาณไข่ขาวเมื่อเป็นเบาหวานแล้ว 5 ปี
• เบาหวานชนิดที่2 ให้ตรวจหาปริมาณไข่ขาวเมื่อวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน

3. การคุมความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่งมักพบมีความดันโลหิตสูงเมื่อพบว่ามี microalbuminuria แล้ว ส่วนเบาหวานชนิดทีสองมักพบมีความดันโลหิตสูงร่วมด้วยตั้งแต่วินิจฉัยได้ซึ่งอาจจะเป็นผลมาจากภาวะที่เรียกว่า insulin resistant syndrome[เบาหวาน ความดันโลหิตสูง อ้วน ไขมัน triglyceride, LDL-C  สูง เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้ง่าย)

• แนะนำให้ลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/85 mmHg ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 18 ปี
• ผู้ป่วยที่มีความดันสูงเฉพาะช่วงบีบตัว isolated systolic hypertension>180mmhg ให้ลดความดันช่วงบีบตัว [systolic] ให้ต่ำกว่า160 mmHg ถ้าความดัน systolic 160-179 mmHg ให้ลดความดันลงจากเดิม 20 mmHg
• แนะนำให้ใช้ ACE Inhibitor กับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่งที่มี microalbuminuria แม้ว่าความดันจะปกติ
• ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สองให้ใช้ ACE Inhibitor และ Angiotensin inhibitor blocker เมื่อมี microalbuminuria ร่วมกับความดันโลหิตสูง
• ผู้ป่วยเบาหวานที่มีไข่ขาวออกมาก และไตเริ่มเสื่อมมากขึ้น(ค่าการทำงานของไตมากกว่า 1.5)การให้ยา Angiotensin inhibitor blocker จะชะลอการเกิดโรคไต

4. การควบคุมอาหารโปรตีนต่อการเปลี่ยนแปลงโรคไต ถ้าไตยังเสื่อมไม่มากให้รับประทานโปรตีน 0.8 ก/กม/วัน ถ้าไตเสื่อมมากขึ้นให้ลดเหลือ 0.6 ก/กม/วันซึ่งจะชะลอ การเสื่อมของไต
5. รักษาการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ เช่นกระเพาะปัสสาวะอักเสบ หรือกรวยไตอักเสบ ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะขัด หรือขุ่น บางรายมีไข้ปวดเอว การเลือกยาปฏิชีวนะต้องระวังอย่าให้ทีผลกระทบต่อไตหากมีอาการดังต่อไปนี้ควรรีบพบแพทย์

• ขณะปัสสาวะมีอาการปวด
• ปัสสาวะบ่อยและกลั้นปัสสาวะไม่ได้
• ปัสสาวะขุ่น หรือมีสีแดง
• ไข้หนาวสั่น
• ปวดเอว

5. ต้องปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับยา หรือ x-ray ว่าจะมีปัญหากับไตหรือไม่
6. การเปลี่ยนไต หรือการล้างไต แพทย์จะพิจารณาตามความเหมาะสม

ไตเสื่อมจากโรคเบาหวาน

ผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นมานาน และมีระดับน้ำตาลสูงทำให้หลอดเลือดที่ม่เลี้ยงไตตีบแข็ง มีผลทำให้การทำหน้าที่ของไตเสื่อมลง กรองของเสียไม่ได้จึงมีของเสียคั่งในร่างกาย เมื่อควบคุมระดับน้ำตาลดีๆจะชะลอการเสื่อมของไต

ไตเสื่อมมีอาการอะไรบ้าง

การเสื่อมของไตจะค่อยเป็นค่อยไปโดยที่ไม่มีอาการ เราจะทราบว่าเบาหวานมีผลต่อไตหรือไม่โดยการตรวจไข่ขาวในปัสสาวะ หากสามารถควบคุมระดับความดันโลหิต ระดับน้ำตาล ไขมัน งดบุหรี่ก็สามารถที่จะลดการเกิดไตวาย สำหรับอาการไตวายที่พบได้คือ

• อาการบวม ช่วงแรกเกิดจากไข่ขาวในเลือดต่ำ แต่ช่วงหลังเกิดจากไตเสื่อมจนไม่สามารถขับน้ำออก
• อ่อนเพลียจากที่โลหิตจาง
• คลื่นไส้อาเจียน รับประทานอาหารไม่ได้เนื่องจากมีการคั่งของๆเสีย
• ซึมและโคม่าหากมีการคั่งของๆเสียมาก

รายละเอียดของไตเสื่อมอ่านที่นี่

 หน้าเริ่มต้น ภาวะฉุกเฉิน |   โรคหัวใจ   |   โรคความดันโลหิตสูง  |  โรคไต  |  โรคตา  |  โรคปลายประสาทอักเสบ |  โรคเบาหวานกับเท้า