แนวทางเวชปฏบิตัการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด

1การป้องกันปฐมภูมิ

ในการป้องกันแบบปฐมภูมิผู้ที่มีระดับไขมันในเลือดสูงควรได้รับคำแนะนำใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การรบประทานอาหารและออกกำลังกาย ประมาณ 3-6 เดือนก่อนพิจารณาเริ่มยา ยกเว้นในกรณีที่เป็นfamilial hypercholesterolemia

การรักษาไขมันในเลือดสูง

กลุ่มที่1 คนที่ไม่เป็นเบาหวาน ไม่เป็นโรคไตเรื้อรัง ไม่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง

แต่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจแบ่งออกเป็น

  1. ในผู้ที่อายุมากกว่า21ปีขึ้นไปไม่เป็นนเบาหวานและมไขมันเลวี LDL-C ≥ 190 มก./ดล.กลุ่มนี้เสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง ควรเริ่มด้วยยาลดไขมัน moderate intensity statin ในกรณีที่ให้ยา moderate intensity statinในขนาดสูงสุด (simvastatin 40 มก./วัน atorvastatin 20 มก./วัน)ต่อเนื่องเป็นเวลา 6 เดือนแล้วระดับ LDL-C ยังไม่ถึงเป้าหมาย ให้เปลี่ยนเป็นให้เปลี่ยนเป็น high intensity statin เป้าหมายของระดับไขมันเลวที่ต้องการคือ LDL-C < 130 มก/ดล.หรือ LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรกก่อนได้รับยาอย่างน้อย ร้อยละ 50
  2. ในผู้ป่วยที่ระดับไขมัน LDL-C สูงมากจากพันธุกรรม เช่น familial hypercholesterolemia ควรเริ่มด้วย high intensity statin หากระดับ LDL-C ยังไม่ถึงเป้าหมายในระยะเวลา 6 เดือน ควรเพิ่มยากลุ่ม non-statinได้แก่ ezetimibe cholestyramine เป้าหมายไขมันเลวที่ต้องการ LDL-C <100 มก/ดล. หรือไขมันเลว LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรกก่อนได้รับยาอย่างน้อยร้อยละ50
  3. ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไปและมีระดับ LDL-C 190 มก./ดล. ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน และมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงจากการประเมินด้วยด้วยแบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือดในคนไทย(Thai CV Risk Score) โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคใน10ปีมากกว่าเท่ากับ≥ ร้อยละ 10 น่าจะได้รับ low moderate intensity statin เป้าหมายไขมันเลวที่ต้องการ่ LDL-C 130 มก/ดล. หรือไขมันเลว LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มก่อนการได้รับยาอย่างน้อยร้อยละ 30
  4. ผู่ที่มี Thai CV Risk Score น้อยกว่าร้อยละ 10 แต่มีหลักฐานว่ามีโรคหลอดเลือดเช่นมี หลักฐานว่าเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งแต่ไม่มีอาการ subclinical atherosclerosisเช่น
  • มีหินปูนเกาะที่หลอดเลือดหัวใจ coronary calcium score > 300 Agatston units,
  • ความดันโลหิตที่เท้าเทียบกับที่แขน ankle-brachial index < 0.9,
  • มีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัวก่อนวัยอันควร
  • มีการอักเสบเรื้อรัง (เช่น psoriasis, rheumatoid arthritis, HIV infection)

ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้อาจจะนำมาช่วยตัดสินใจในการให้ low moderate intensity statin ในผู้ที่มีระดับ LDL-C < 190 มก./ดล. ที่ไม่เป็นเบาหวาน เป้าหมายที่ LDL-C < 130 มก./ดล. ลดลงจากค่าเริ่มแรกก่อนรักษาร้อยละ 30

กลุ่มที่2กลุ่มที่ป่วยเป็นโรคเบาหวาน

  1. ผู้ป่วยเบาหวานอายุตั้งแต่40ปีขึ้นไปควรเริ่มยา moderate intensity statin ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยมีเป้าหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก/ดล.หรือ LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรก่อนได้รับยาอย่างน้อยร้อยละ 30 ยกเว้นผู้ที่มีระดับ LDL-C ตั้งแต่ 190 มก./ดล. ขึ้นไปให้เริ่ม statin ที่ ทำให้ระดับ LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรกก่อนได้รับยา อย่างน้อยร้อยละ 50 หากระดับ LDL-C ยังไม่ถึงเป้าหมายให้เพิ่มขนาดยา statin ถ้าไม่สามารถเพิ่มขนาด statin ได้อาจพิจารณาเพิ่มยากลุ่ม non-statin ได้แก่ ezetimibe cholestyramine
  2. ผู้ป่วยเบาหวานอายุน้อยกว่า 40 ปี่ที่มีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่สองข้อขึ้นไปได้แก่ ได้แก่
  • สูบบุหรี่
  • ความดันโลหิตสูง
  • มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจก่อนวัยอันควร
  • ตรวจปัสสาวะพบไมโครอัลบูมินนูเรีย

ควรได้รับคำแนะนำการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 – 6 เดือนและถ้าหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแล้วระดับ LDL-C ยัง ≥ 100 มก./ดล. น่าจะพิจารณาให้ยากลุ่ม statin โดยมีเป้าหมายค่าระดับ LDL-C < 100 มก./ดล.

  1. ผู้ป่วยเบาอายุน้อยกว่า40ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงเพียงข้อเดียวไม่มี อาจไม่จำเป็นต้องเริ่มให้ยาลดไขมัน แต่ต้องเน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม3 – 6 เดือนและถ้าหลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแล้วระดับ LDL-C ยัง ≥100 มก./ดล อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม statinโดยมีเป้าหมายระดับ LDL-C < 100 มก./ดล.
  2. ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับยา statin แล้วแต่ระดับ non-HDL-C ยังเกินเป้าหมาย(< 130 มก./ดล.ในการป้องกันแบบปฐมภูมิ, <100 มก./ดล.ในการป้องกันแบบทุตยติยภูมิ ) น่าจะพิจารณาเพิ่ม intensity ของ statin ก่อน หาก non-HDL-C ยังไม่ได้ตามเป้าหมาย ให้พิจารณาเพิ่มยากลุ่ม

3.การป้องกันปฐมภูมิในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

3.1ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป และมี estimated glomerular filtration rate (eGFR) <60 มล./นาท/1.73 ตร.ม. (โรคไตเรื้อรังระยะที่3/5) ยังไม่ได้การบำบัดทดแทนไตที่มีระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. น่าจะกำหนดเป้าหมาย LDL-C < 100 มก./ดล. LDL-C ลดลงจากค่าแรกเริ่มก่อนได้รับยาอย่างน้อยร้อยละ 30 น่าจะให้ยารักษาไขมันสูงกลุ่ม low moderate intensity statin หรือ statin/ezetimibe combination

3.2 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีอัลบูมินูเรีย ≥ 30 มก./วัน หรือ 30 มก./กรัมของครีแอตินิน และมี eGFR ≥ 60 มล./นาท/1.73 ตร.ม.ขึ้นไป(โรคไตเรื้อรังระยะที่1-2)เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดอื่นๆ พิจารณาให้ยารักาาไขมันสูงตามแนวทางการรักษาเช่นเดียวกับประชาชนทั่วไป

3.3ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับการปลุกถ่ายไตน่าจะให้ยากลุ่ม statin ในขนาดที่เหมาะสมดดยไม่คำนึงถึงระดับของ LDL-C เป้าหมาย

3.4 ควรระมัดระวังการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ high intensity statin เมื่อการทำงานของไตลดลง (โรคไตเรื้อรังระยะที่3b-5) ทั้งนี้การเลือกยากลุ่ม statin นั้นให้แพทย์พิจารณาจากข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของกลุ่มยา statin ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

3.5 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้อง หากไม่เคยได้รับการรักษาด้วยยาลดไขมันมาก่อน และไม่มีข้อบ่งชี้อื่น ไม่แนะนำให้ใช้ยารักษาไขมันผิดปกติชนิด statin หรือ statin/ezetimibe เพื่อลดระดับไขมันในเลือด

3.6ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่รับยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุ่ม statin อยู่เดิมและมีการดำเนินของโรคจนได้รับการบำบัดทดแทนไต น่าจะใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุ่ม statin ต่อไปแต่ต้องมีการปรับขนาดยาให้เหมาะสม

2การป้องกันทุติยภูมิ

2.1ผู้ป่วยที่กำลังเกิด acute vascular events เช่น acute coronary syndrome หรือผู้ป่วย clinical ASCVD ที่มี acute vascular events ภายในระย เวลา 12 เดือน ควรให้ high intensity statin โดยกำหนดเป้าหมายให้ระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรกก่อนได้รับยาอย่างน้อยร้อยละ 50 ในกรณทีไม่สามารถทนต่อยาได้หรืออายุมากกว่า 75 ปี หรือเคยมีเลือดออกในสมอง เสี่ยงต่อปัญหาปฏิกิริยาระหว่างยาหรือผู้ป่วยไตเสื่อมระยะ 3b-5 ควรให้ moderate intensity statin หากยังไม่สามารถบรรลุเป้าหมายที่ระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรกอย่างน้อยร้อยละ 50 ภายในระยะเวลา 3 เดือน จงพิจารณาเพิ่มยากลุ่ม non-statin ได้แก่ ezetimibe หรือ cholestyramine

2.2 ผู้ป่วย clinical ASCVD ที่มี vascular events ครั้งล่าสุดนานกว่า 12 เดือน เช่นผู้ป่วย stable coronary artery disease ควรให้ moderate หรือ high intensity statin โดยกำหนดเป้าหมายให้ระดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรกอย่างน้อยร้อยละ 50 ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วยเช่นโรคเบาหวาน เกิด ASCVD events ระหวางได้รับยา statin, LDL-C ก่อนรักษา≥ 190 มก./ดล.,ไมสามารถคุมปัจจัยเสี่ยงของ ASCVD ได้ดี และมีโรคไตเรื้อรัง แต่ในผู้ป่วยดังกล่าว อาจพิจารณากำหนด เป้าหมายให้ระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากค่าเริ่มแรกอย่างน้อยร้อยละ 50

2.3ผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดหรือสมองขาดเลือดชั่วคราวที่ไม่ได้เกิดจากลิ่มเลือดจากหัวใจและมีระดับ LDL-C ≥ 100 มก/ดล. ควรได้รับการรักษาด้วย high intensity statin สำหรับผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวที่มีระดับ LDL-C <100 มก./ดล. น่าจะให้การรักษาด้วย moderate หรือ high intensity statin

2.4 ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดจากหัวใจยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเกี่ยวกับการให้ยาstatin แต่มีข้อมูลจากการศึกาาชนิดพรรณราว่าการให้ statin มีประโยชน์จึงอาจจะพิจารณาให statin เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอย่างอื่นร่วมด้วย

2.5 ไม่น่าให้ statin ในผู้ป่วยที่เคยมีภาวะเลือดออกในสมองยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่นๆ

เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยารักษาเบาหวาน