โปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) คืออะไร? ค่าเท่าไรผิดปกติ และต้องทำอย่างไร

โปรตีนในปัสสาวะคืออะไร?

Proteinuria หมายถึงการมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะมากกว่าปกติ โปรตีนที่พบมากและมีความสำคัญต่อโรคไตคือ albumin แต่ในบางโรคอาจมีโปรตีนชนิดอื่นออกมาในปัสสาวะด้วย

ไตปกติจะกรองของเสียออกจากเลือด แต่เก็บโปรตีนส่วนใหญ่ไว้ในร่างกาย หาก glomerulus หรือท่อไตมีความผิดปกติ โปรตีนอาจรั่วออกมาในปัสสาวะมากขึ้น Proteinuria เป็นสัญญาณสำคัญของโรคไต แต่ผู้ป่วยโรคไตบางรายอาจไม่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ดังนั้นต้องดู eGFR และความผิดปกติของไตด้านอื่นร่วมด้วย

ปัสสาวะเป็นฟอง หมายถึงมีโปรตีนรั่วหรือไม่?

คนปกติก็สามารถมีปัสสาวะเป็นฟองได้ โดยเฉพาะเมื่อปัสสาวะพุ่งแรง ปัสสาวะมีความเข้มข้น หรือมีสารตกค้างในโถสุขภัณฑ์ ฟองลักษณะนี้มักเกิดชั่วคราวและยุบหายได้ค่อนข้างเร็ว

ปัสสาวะที่มีโปรตีนรั่วอาจมีลักษณะ ฟองมาก ฟองละเอียด และคงอยู่นานกว่าปกติ โดยเฉพาะถ้าเกิดซ้ำบ่อยหรือมีอาการบวมร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม ลักษณะของฟองเพียงอย่างเดียวไม่สามารถยืนยันได้ว่ามีโปรตีนในปัสสาวะ

หากพบว่าปัสสาวะเป็นฟองบ่อยหรือเป็นต่อเนื่อง ควรตรวจปัสสาวะหาโปรตีน โดยเฉพาะ UACR หรือการตรวจที่เหมาะสมตามความเสี่ยง เพื่อยืนยันว่ามี proteinuria หรือ albuminuria จริงหรือไม่

ตรวจ Dipstick พบ Protein ต้องทำอะไรต่อ?

การตรวจด้วยแถบจุ่มหรือ urine dipstick เป็นการตรวจคัดกรองเบื้องต้น โดยมักรายงานเป็น Negative, Trace, 1+, 2+, 3+ หรือ 4+

หากพบ protein โดยไม่มีสาเหตุชัดเจน ควรตรวจ UACR และประเมิน Creatinine/eGFR ต่อ เพราะ dipstick ไม่สามารถวัดปริมาณ albumin ได้แม่นยำ และอาจพลาด albuminuria ระดับต่ำได้

สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน แม้ dipstick จะเป็น Negative ก็ยังต้องตรวจ UACR ตามเกณฑ์ เพราะ albumin อาจเริ่มรั่วในระดับที่ dipstick ยังตรวจไม่พบ

UACR และ UPCR ต่างกันอย่างไร?

การตรวจ	วัดอะไร	ใช้เมื่อใด
UACR	Albumin เทียบกับ urine creatinine	ใช้ค้นหาและติดตาม albuminuria โดยเฉพาะในเบาหวาน ความดัน และ CKD
UPCR	โปรตีนทั้งหมดเทียบกับ urine creatinine	ใช้ประเมิน total proteinuria เช่น glomerular disease หรือ proteinuria ปริมาณมาก

UACR เป็นการตรวจหลักสำหรับค้นหา albuminuria ในผู้ใหญ่ ส่วน UPCR มีประโยชน์เมื่อต้องการทราบปริมาณโปรตีนทั้งหมด

UACR และ UPCR ไม่ควรนำมาแปลงแทนกันด้วยสูตรตายตัว เพราะสัดส่วน albumin ต่อ total protein แตกต่างกันตามชนิดของโรคไต

ค่า UACR เท่าไรจึงผิดปกติ?

ระดับ	UACR	ความหมาย
A1	<30 mg/g	ปกติถึงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
A2	30–299 mg/g	Albuminuria เพิ่มขึ้นปานกลาง
A3	≥300 mg/g	Albuminuria เพิ่มขึ้นมาก

UACR ตั้งแต่ 30 mg/g ขึ้นไปถือว่าผิดปกติ หากความผิดปกตินี้คงอยู่อย่างน้อย 3 เดือน สามารถเป็นหลักฐานของโรคไตเรื้อรังได้ แม้ eGFR จะยังมากกว่า 60 mL/min/1.73 m²

โปรตีนในปัสสาวะสูงครั้งเดียว เป็นโรคไตหรือยัง?

ยังสรุปไม่ได้จากผลครั้งเดียว เพราะมีหลายภาวะที่ทำให้ proteinuria เพิ่มขึ้นชั่วคราว ได้แก่:

• ออกกำลังกายหนัก
• มีไข้
• ความเจ็บป่วยเฉียบพลัน
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
• ภาวะหัวใจล้มเหลว
• ภาวะขาดน้ำบางกรณี
• Orthostatic proteinuria โดยเฉพาะในคนอายุน้อย

เมื่อพบผลผิดปกติจึงต้องพิจารณาตรวจซ้ำและแยก transient proteinuria ออกจาก persistent proteinuria

โปรตีนในปัสสาวะเกิดจากอะไร?

สาเหตุของ proteinuria แบ่งตามกลไกได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่

1. Glomerular Proteinuria — ตัวกรองไตรั่ว

เกิดจากความผิดปกติของ glomerulus ทำให้ albumin และโปรตีนรั่วออกมา เช่น:

• โรคไตจากเบาหวาน
• โรคไตจากความดันโลหิตสูง
• IgA nephropathy
• Membranous nephropathy
• Focal segmental glomerulosclerosis
• Lupus nephritis
• Minimal change disease

2. Tubular Proteinuria — ท่อไตดูดกลับโปรตีนผิดปกติ

โปรตีนขนาดเล็กที่ผ่านตัวกรองตามปกติจะถูกท่อไตดูดกลับ หากท่อไตเสียหาย โปรตีนเหล่านี้จะออกมาในปัสสาวะมากขึ้น

พบได้ใน tubulointerstitial disease, Fanconi syndrome หรือไตบาดเจ็บจากยาและสารพิษบางชนิด

3. Overflow Proteinuria — มีโปรตีนในเลือดมากเกินความสามารถของไต

เกิดเมื่อมีโปรตีนขนาดเล็กในเลือดมากผิดปกติจนเกินความสามารถของท่อไตในการดูดกลับ เช่น:

• Monoclonal light chains ใน plasma cell disorders
• Myoglobin จากกล้ามเนื้อสลาย
• Hemoglobin จาก intravascular hemolysis

ในกลุ่มนี้ urine dipstick ซึ่งไวต่อ albumin อาจตรวจพบโปรตีนน้อยกว่าที่คาดได้

4. Transient หรือ Functional Proteinuria

เป็น proteinuria ชั่วคราวที่อาจเกิดหลังออกกำลังกาย มีไข้ เจ็บป่วยเฉียบพลัน หรือสถานการณ์อื่น และหายไปเมื่อภาวะนั้นดีขึ้น

โรคอะไรพบบ่อยร่วมกับ Proteinuria?

• เบาหวาน
• ความดันโลหิตสูง
• โรคไตเรื้อรัง
• Glomerulonephritis
• โรคภูมิคุ้มกัน เช่น SLE หรือ vasculitis
• Amyloidosis
• Multiple myeloma และ plasma cell disorders
• ภาวะหัวใจล้มเหลว
• ครรภ์เป็นพิษ

อาการของคนที่มีโปรตีนในปัสสาวะ

Proteinuria ปริมาณน้อยมักไม่มีอาการ จึงพบจากการตรวจสุขภาพหรือการตรวจในกลุ่มเสี่ยง

เมื่อ proteinuria มากขึ้นอาจพบ:

• ปัสสาวะเป็นฟองมากและเป็นต่อเนื่อง
• บวมรอบตา ขา หรือเท้า
• น้ำหนักขึ้นเร็วจากการคั่งของน้ำ
• อ่อนเพลีย

หากมี nephrotic syndrome อาจพบ proteinuria มาก ร่วมกับ serum albumin ต่ำ บวม และไขมันในเลือดผิดปกติ

เมื่อพบ Proteinuria แพทย์จะตรวจอะไรต่อ?

การตรวจจะขึ้นอยู่กับปริมาณ proteinuria และความผิดปกติที่พบร่วมกัน

1. ตรวจเลือด

• Serum creatinine และ eGFR
• Albumin
• Electrolytes
• Blood glucose และ HbA1c หากเกี่ยวข้อง

2. ตรวจปัสสาวะ

• UACR
• UPCR ตามข้อบ่งชี้
• Urinalysis
• Urine microscopy เพื่อดู RBC, WBC และ casts

3. ตรวจเพิ่มเติมตามสาเหตุที่สงสัย

อาจประกอบด้วย ANA, complement, hepatitis serology, monoclonal protein studies หรือการตรวจอื่นตามภาพทางคลินิก

4. Ultrasound ไต

ใช้ประเมินขนาดและโครงสร้างไต รวมทั้ง obstruction หรือความผิดปกติทางกายวิภาค

5. Kidney Biopsy

ไม่จำเป็นสำหรับทุกคน แต่ใช้เมื่อจำเป็นต้องทราบชนิดของโรคไตเพื่อกำหนดการรักษา เช่น glomerular disease บางชนิด

Proteinuria + เลือดในปัสสาวะ ต้องคิดถึงอะไร?

Proteinuria ร่วมกับ hematuria โดยเฉพาะเมื่อมี eGFR ลดลง ความดันสูง บวม หรือพบ RBC casts ต้องคิดถึง glomerular disease มากขึ้น

กรณีนี้ควรได้รับการประเมินสาเหตุโดยเร็ว ไม่ควรติดตามเฉพาะ dipstick อย่างเดียว

Proteinuria มากแค่ไหนจึงเรียกว่า Nephrotic-range?

โดยทั่วไป protein excretion ประมาณ ≥3.5 g/24 ชั่วโมง ถือว่าอยู่ในช่วง nephrotic-range proteinuria

แต่การวินิจฉัย nephrotic syndrome ไม่ได้ใช้ตัวเลข proteinuria เพียงอย่างเดียว ต้องพิจารณา serum albumin ต่ำ อาการบวม และลักษณะทางคลินิกอื่นร่วมด้วย

ถ้าพบ Proteinuria ต้องรักษาอย่างไร?

การรักษาไม่ได้มุ่งเพียงทำให้ตัวเลข protein ในปัสสาวะลดลง แต่ต้องหาสาเหตุและลดความเสี่ยงที่ไตจะเสื่อมต่อ

ควบคุมความดันโลหิต

ผู้ป่วย CKD ที่มี albuminuria จำนวนมากได้รับประโยชน์จากการควบคุมความดันและยาที่ลดแรงดันภายใน glomerulus โดยเป้าหมายต้องปรับตามผู้ป่วย อายุ โรคร่วม และวิธีวัดความดัน

ควบคุมเบาหวาน

ผู้ป่วยเบาหวานควรควบคุมระดับน้ำตาลตามเป้าหมายที่เหมาะสมกับแต่ละคน และติดตามทั้ง eGFR และ UACR

ACE inhibitor หรือ ARB

ACE inhibitor หรือ ARB มีบทบาทสำคัญในผู้ป่วย CKD บางกลุ่มที่มี albuminuria โดยเฉพาะเมื่อมีความดันโลหิตสูงหรือเบาหวานตามข้อบ่งชี้

ไม่ควรใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB เพื่อหวังลด proteinuria เพิ่ม เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อ hyperkalemia และ AKI โดยไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มที่เหมาะสม

SGLT2 inhibitor

SGLT2 inhibitor มีบทบาทในการลดความเสี่ยงของ CKD progression และ cardiovascular events ในผู้ป่วย CKD หลายกลุ่มตามระดับ eGFR, albuminuria, เบาหวาน และข้อบ่งชี้ของยา

ลดโซเดียม

การลดโซเดียมช่วยควบคุมความดันและอาการบวม และอาจช่วยเสริมผลของการรักษาที่ลด albuminuria

ไม่รับประทานโปรตีนมากเกินไป

ในผู้ป่วย CKD ไม่ควรรับประทานโปรตีนมากเกินความต้องการ โดยเฉพาะอาหารโปรตีนสูงหรืออาหารเสริมโปรตีนโดยไม่มีข้อบ่งชี้

หลีกเลี่ยงยาหรือสารที่อาจทำร้ายไต

ควรหลีกเลี่ยง NSAIDs ที่ไม่จำเป็น และแจ้งแพทย์เกี่ยวกับสมุนไพร อาหารเสริม หรือยาที่ใช้อยู่ทั้งหมด

เมื่อไรควรพบแพทย์โรคไต?

ควรพิจารณาปรึกษาแพทย์โรคไตเมื่อมีลักษณะที่บ่งถึงความเสี่ยงสูงหรือโรคไตที่ต้องตรวจเฉพาะ เช่น:

• Albuminuria ระดับสูงมาก โดยเฉพาะ A3
• Proteinuria ปริมาณมากหรือ nephrotic-range
• Proteinuria ร่วมกับ hematuria
• eGFR ลดลงรวดเร็วหรือไม่ทราบสาเหตุ
• สงสัย glomerulonephritis หรือ systemic disease
• มีความดันโลหิตสูงควบคุมยาก
• สงสัย hereditary kidney disease
• สงสัย monoclonal protein หรือ multiple myeloma

ในผู้ป่วย CKD G3–G5 สามารถใช้การประเมิน kidney failure risk ร่วมในการตัดสินใจส่งต่อได้ด้วย

เมื่อไรต้องไปโรงพยาบาลเร็ว?

ควรได้รับการประเมินเร็วหากมี proteinuria ร่วมกับ:

• ปัสสาวะลดลงอย่างมาก
• บวมมากหรือหอบเหนื่อย
• ปัสสาวะเป็นเลือดหรือสีชา
• ความดันโลหิตสูงมากร่วมกับอาการ
• eGFR ลดลงอย่างรวดเร็ว
• ไข้ร่วมกับปวดสีข้างหรือสงสัยการติดเชื้อรุนแรง
• ตั้งครรภ์และมีความดันสูง ปวดศีรษะ ตามัว หรือบวมมาก

สรุป: พบโปรตีนในปัสสาวะ ต้องทำ 5 อย่าง

1. อย่าสรุปจาก Dipstick ครั้งเดียว — ตรวจยืนยันว่า proteinuria เป็นชั่วคราวหรือเป็นต่อเนื่อง

2. ตรวจ UACR — โดยเฉพาะในผู้ใหญ่ เบาหวาน ความดัน และผู้เสี่ยง CKD

3. ดู Creatinine และ eGFR ร่วมกัน — เพื่อประเมินการกรองของไต

4. ดู Urinalysis และ urine sediment — โดยเฉพาะถ้ามีเลือดหรือเม็ดเลือดผิดปกติ

5. หาสาเหตุและรักษาที่ต้นเหตุ — ไม่ใช่รักษาเพียงตัวเลข proteinuria

คำถามที่พบบ่อย

Protein ในปัสสาวะ 1+ เป็นโรคไตหรือไม่?

ยังสรุปไม่ได้ ควรตรวจ UACR และประเมิน eGFR รวมทั้งพิจารณาปัจจัยชั่วคราว เช่น ไข้หรือการออกกำลังกายหนัก

ปัสสาวะเป็นฟองแปลว่ามีโปรตีนรั่วหรือไม่?

ไม่เสมอไป ต้องตรวจปัสสาวะเพื่อยืนยัน

Dipstick Negative ในผู้ป่วยเบาหวาน ยังต้องตรวจ UACR หรือไม่?

ต้องตรวจตามเกณฑ์ เพราะ dipstick อาจไม่พบ albuminuria ระดับต่ำที่ UACR สามารถตรวจพบได้

UACR กับ UPCR ควรตรวจตัวไหน?

UACR เป็นการตรวจหลักสำหรับ albuminuria และ CKD ในผู้ใหญ่ ส่วน UPCR ใช้เมื่อจำเป็นต้องวัด total proteinuria หรือสงสัย non-albumin protein

Proteinuria รักษาให้หายได้หรือไม่?

ขึ้นอยู่กับสาเหตุ Proteinuria บางชนิดเกิดชั่วคราวและหายได้ ส่วนโรคไตเรื้อรังอาจควบคุม proteinuria ให้ลดลงและชะลอการเสื่อมของไตได้ด้วยการรักษาที่เหมาะสม

อ่านต่อ

• ตรวจปัสสาวะดูโรคไตต้องตรวจอะไรบ้าง?
• Urinalysis ตรวจอะไรบ้าง?
• eGFR คืออะไร?
• Creatinine สูงหมายถึงอะไร?

เอกสารอ้างอิง

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for Glomerular Diseases.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease: assessment and management (NG203).
4. National Kidney Foundation. Albuminuria and Proteinuria.