ก่อนอื่น ค่า UACR ของคุณอยู่ระดับไหน?

ขั้นที่ 1: ตรวจยืนยันว่า UACR สูงจริงและเป็นต่อเนื่องหรือไม่

UACR สูงเพียงครั้งเดียวยังไม่ควรสรุปว่าเป็น CKD เพราะค่ามีความแปรปรวนและสามารถสูงขึ้นชั่วคราวได้

ในผู้ที่พบ UACR ตั้งแต่ 30 mg/g ขึ้นไป โดยทั่วไปควรตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน หากผลผิดปกติอย่างน้อย 2 ใน 3 ตัวอย่างภายในช่วงประมาณ 3–6 เดือน จะสนับสนุนว่ามี albuminuria ต่อเนื่อง

ปัจจัยที่อาจทำให้ UACR สูงชั่วคราว ได้แก่:

• ออกกำลังกายหนักภายใน 24 ชั่วโมงก่อนตรวจ
• มีไข้หรือเจ็บป่วยเฉียบพลัน
• ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
• ภาวะหัวใจล้มเหลว
• ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาก
• ความดันโลหิตสูงมาก
• มีประจำเดือนหรือเลือดปนตัวอย่างปัสสาวะ

หมายเหตุ: หาก UACR สูงมากร่วมกับ eGFR ลดลง ปัสสาวะเป็นเลือด บวมมาก หรือสงสัยโรคไตรุนแรง ไม่ควรรอครบ 3 เดือนเพื่อเริ่มประเมินสาเหตุ

ขั้นตอนที่ 1: การยืนยันผลและการประเมินเบื้องต้น (Confirmation & Initial Assessment)

1. ตรวจซ้ำเพื่อยืนยัน (Confirmatory Test): ผล UACR ที่สูงเพียงครั้งเดียวอาจเกิดจากสาเหตุชั่วคราวได้ (เช่น การออกกำลังกายอย่างหนัก, มีไข้, หรือการติดเชื้อ) ดังนั้น แพทย์จะแนะนำให้ ตรวจปัสสาวะซ้ำอีก 1-2 ครั้งภายใน 3 เดือน เพื่อยืนยันว่าการรั่วของโปรตีนนั้นเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องจริง หากผลตรวจยังคงสูงอยู่อย่างน้อย 2 ใน 3 ครั้ง จึงจะถือว่ามีความผิดปกติจริง

2. ประเมินการทำงานของไต (Kidney Function Test): ควบคู่ไปกับการตรวจปัสสาวะ แพทย์จะสั่ง ตรวจเลือดเพื่อดูค่า eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) ซึ่งเป็นตัวเลขที่บอกประสิทธิภาพการกรองของเสียของไตเป็นเปอร์เซ็นต์ เพื่อดูว่าความเสียหายจากการรั่วของโปรตีนได้ส่งผลกระทบต่อการทำงานของไตแล้วหรือยัง

3. ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด: แพทย์จะสอบถามถึงโรคประจำตัว (โดยเฉพาะเบาหวานและความดันโลหิตสูง), ประวัติครอบครัว, ยาที่ใช้อยู่ และทำการตรวจร่างกาย เช่น วัดความดันโลหิต และตรวจหาอาการบวม

ขั้นที่ 2: ดู eGFR และ Urinalysis ร่วมกัน

UACR บอกว่า มี albumin รั่วมากเพียงใด ส่วน eGFR บอกว่า ไตสามารถกรองเลือดได้ดีเพียงใด จึงต้องใช้สองค่านี้ร่วมกันในการประเมิน CKD

ควรตรวจหรือทบทวนอย่างน้อย:

• Serum creatinine และ eGFR
• Urinalysis
• ความดันโลหิต
• ระดับน้ำตาลและ HbA1c หากเป็นเบาหวาน
• Serum potassium
• ยาที่ใช้อยู่ โดยเฉพาะ NSAIDs และยาที่มีผลต่อไต

หาก Urinalysis พบ protein + blood หรือ urine sediment ผิดปกติ ต้องคิดถึง glomerular disease และประเมินสาเหตุเพิ่มเติม

ขั้นที่ 3: หาสาเหตุว่าอัลบูมินรั่วจากอะไร

UACR สูงไม่ได้เป็นโรคหนึ่งโรคใดโดยเฉพาะ แต่เป็นเครื่องหมายว่าตัวกรองของไตอาจมีความผิดปกติ

สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่:

• เบาหวาน
• ความดันโลหิตสูง
• โรคไตเรื้อรัง
• Glomerulonephritis
• Lupus nephritis และโรค autoimmune
• โรคหัวใจล้มเหลว
• โรคอ้วนและ metabolic disease

หากลักษณะไม่สอดคล้องกับโรคเบาหวานหรือความดัน เช่น มีเลือดในปัสสาวะ eGFR ลดลงเร็ว หรือ proteinuria มากผิดปกติ อาจต้องตรวจ serology, ultrasound, UPCR หรือ kidney biopsy ตามข้อบ่งชี้

ขั้นที่ 4: ควบคุมความดันโลหิตให้ได้เป้าหมาย

การควบคุมความดันเป็นหนึ่งในวิธีสำคัญที่สุดในการลด albuminuria และชะลอ CKD

ในผู้ป่วยเบาหวาน ADA 2026 แนะนำเป้าหมายความดันโดยทั่วไป <130/80 mmHg เพื่อลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและชะลอ CKD

สำหรับผู้ป่วย CKD โดยทั่วไป KDIGO แนะนำพิจารณาเป้าหมาย SBP <120 mmHg เมื่อวัดด้วยวิธี standardized office measurement และผู้ป่วยทนได้

ดังนั้นเป้าหมายความดันควรปรับตามผู้ป่วยและวิธีวัด ไม่ควรใช้ตัวเลขเดียวกับทุกคน

ACE inhibitor หรือ ARB มีบทบาทอย่างไร?

ยากลุ่ม ACE inhibitor (ACEi) หรือ Angiotensin Receptor Blocker (ARB) ลดแรงดันภายใน glomerulus ลด albuminuria และช่วยชะลอการดำเนินของ CKD ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้

KDIGO 2024 แนะนำ ACEi หรือ ARB ใน:

• CKD ร่วมกับ A3 albuminuria
• CKD ร่วมกับ A2–A3 และเบาหวาน
• CKD A2 บางรายแม้ไม่มีเบาหวาน ตามบริบทของผู้ป่วย

ควรใช้ยาในขนาดที่ผู้ป่วยทนได้และมีหลักฐานประโยชน์ ไม่ควรใช้ขนาดต่ำโดยไม่มีเหตุผลหากยังสามารถปรับเพิ่มได้

ห้ามใช้ ACE inhibitor และ ARB ร่วมกัน เพราะเพิ่มความเสี่ยง hyperkalemia และ acute kidney injury โดยไม่ได้เพิ่มประโยชน์ที่เหมาะสม

หลังเริ่ม ACEi หรือ ARB ต้องตรวจอะไร?

หลังเริ่มยาหรือเพิ่มขนาด ควรตรวจ:

• ความดันโลหิต
• Serum creatinine
• Serum potassium

โดยทั่วไปตรวจภายในประมาณ 2–4 สัปดาห์ ตามระดับ eGFR และ potassium เดิม

Creatinine เพิ่มขึ้นไม่เกินประมาณ 30% หลังเริ่ม ACEi/ARB ไม่ได้เป็นเหตุให้หยุดยาโดยอัตโนมัติ หากไม่มีภาวะขาดน้ำ ความดันต่ำ หรือ hyperkalemia ที่ควบคุมไม่ได้

ขั้นที่ 5: ผู้ป่วยเบาหวานต้องควบคุมน้ำตาลและเลือกยาที่ปกป้องไต

ในผู้ป่วยเบาหวาน เป้าหมาย HbA1c มักอยู่ประมาณ 7% แต่ควรปรับตามอายุ โรคร่วม ความเสี่ยง hypoglycemia และสภาพของผู้ป่วย

ปัจจุบันการรักษาไม่ได้พิจารณาเฉพาะว่ายาชนิดใดลดน้ำตาลได้ดี แต่ต้องดูด้วยว่ายาชนิดใดช่วยปกป้องไตและหัวใจ

SGLT2 inhibitor

SGLT2 inhibitor เป็นยาหลักในการปกป้องไตในผู้ป่วย CKD หลายกลุ่ม โดยประโยชน์ไม่ได้เกิดจากการลดน้ำตาลเพียงอย่างเดียว

KDIGO 2024 แนะนำ SGLT2 inhibitor ในผู้ใหญ่ที่มี CKD เมื่อ:

• เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ร่วมกับ CKD และ eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²
• หรือมี eGFR ≥20 และ UACR ≥200 mg/g
• หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว ไม่ว่าระดับ albuminuria เท่าใด

ยาในกลุ่มนี้อาจทำให้ eGFR ลดลงเล็กน้อยในช่วงแรกจาก hemodynamic effect ซึ่งโดยทั่วไปไม่ใช่เหตุให้หยุดยา

GLP-1 receptor agonist

ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD ยากลุ่ม GLP-1 receptor agonist ที่มีหลักฐานประโยชน์สามารถช่วยลด cardiovascular risk และมีข้อมูลสนับสนุนการชะลอ CKD โดยเฉพาะในผู้ที่ต้องการควบคุมน้ำตาล น้ำหนัก หรือความเสี่ยงหัวใจเพิ่มเติม

Finerenone

Finerenone เป็นยาในกลุ่ม nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist (nsMRA) ที่มีหลักฐานลดความเสี่ยงต่อไตและหัวใจในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 บางกลุ่ม

ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มี:

• เบาหวานชนิดที่ 2
• eGFR อย่างน้อยประมาณ 25 mL/min/1.73 m²
• UACR ≥30 mg/g
• Serum potassium อยู่ในระดับปกติ
• ยังมี albuminuria แม้ใช้ ACEi หรือ ARB ในขนาดที่ทนได้แล้ว

ต้องติดตาม serum potassium หลังเริ่มยา เพราะอาจเกิด hyperkalemia ได้

ขั้นที่ 6: ลดโซเดียม

ผู้ป่วย CKD ส่วนใหญ่ควรลดโซเดียมเพื่อช่วยควบคุมความดัน ลดอาการบวม และช่วยลดแรงดันภายในไต

เป้าหมายทั่วไปคือ โซเดียมน้อยกว่า 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งเทียบเท่าเกลือแกงประมาณ 5 กรัมต่อวัน

อาหารที่ควรลด ได้แก่:

• อาหารแปรรูป
• ไส้กรอก แฮม หมูยอ
• อาหารสำเร็จรูป
• บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป
• น้ำปลา ซีอิ๊ว ซอสปรุงรสในปริมาณมาก
• อาหารหมักดองและขนมขบเคี้ยวเค็ม

หมายเหตุ: ไม่ควรตีความว่า “เกลือ 1 ช้อนชา + น้ำปลาอีกหลายช้อนชา” ยังอยู่ในเป้าหมาย เพราะโซเดียมจากอาหารและเครื่องปรุงทุกแหล่งต้องนับรวมกันทั้งวัน

ขั้นที่ 7: รับประทานโปรตีนให้เหมาะสม ไม่มากเกินไป

ผู้ป่วย CKD ไม่ควรงดโปรตีน แต่ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานโปรตีนมากเกินความต้องการ

ในผู้ใหญ่ CKD G3–G5 ที่ไม่ได้ฟอกไต ปริมาณโปรตีนประมาณ 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน เป็นเป้าหมายทั่วไปที่ใช้ได้ในหลายราย

ควรเน้นอาหารที่ผ่านการแปรรูปน้อย เพิ่มสัดส่วนอาหารจากพืชอย่างเหมาะสม และหลีกเลี่ยงอาหารเสริมโปรตีนหรือ high-protein diet โดยไม่มีข้อบ่งชี้

หมายเหตุ: ผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพโภชนาการ ผู้ป่วยเจ็บป่วยเฉียบพลัน และผู้ที่ฟอกไตมีความต้องการโปรตีนต่างออกไป ต้องประเมินเป็นรายบุคคล

ขั้นที่ 8: หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้ไตเสื่อมเพิ่ม

สิ่งที่ควรระวัง ได้แก่:

• NSAIDs เช่น ibuprofen, diclofenac, naproxen โดยเฉพาะใช้ต่อเนื่อง
• ยาชุดหรือยาแก้ปวดที่ไม่ทราบส่วนประกอบ
• สมุนไพรหรืออาหารเสริมที่ไม่ทราบแหล่งที่มา
• ภาวะขาดน้ำ
• สูบบุหรี่
• การรับประทานโซเดียมสูง
• โปรตีนสูงเกินความจำเป็น

ขั้นที่ 9: น้ำหนัก การออกกำลังกาย และการสูบบุหรี่

หากมีน้ำหนักเกิน การลดน้ำหนักช่วยลดความดัน ปรับการควบคุมน้ำตาล และลดความเสี่ยงต่อหัวใจและไต

ผู้ที่ไม่มีข้อห้ามควรมีกิจกรรมทางกายระดับปานกลางรวมประมาณ 150 นาทีต่อสัปดาห์ เช่น เดินเร็ว ปั่นจักรยาน หรือออกกำลังกายที่เหมาะกับสมรรถภาพ

ควรงดสูบบุหรี่ เพราะบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจและสัมพันธ์กับการดำเนินของ CKD

UACR ลดลงเท่าไรจึงถือว่าการรักษาได้ผล?

เป้าหมายไม่ได้อยู่ที่การทำให้ UACR กลับเป็นศูนย์ แต่ต้องการให้ albuminuria ลดลงร่วมกับการชะลอการลดลงของ eGFR

ในผู้ป่วยเบาหวานที่มี UACR สูงมาก การลด UACR ลงอย่างมีนัยสำคัญจากค่าเดิมสัมพันธ์กับผลลัพธ์ของไตและหัวใจที่ดีขึ้น แต่ควรติดตามแนวโน้มหลายครั้ง เพราะ UACR มีความแปรปรวนตามธรรมชาติ

สิ่งสำคัญคือดูแนวโน้ม UACR ร่วมกับ eGFR ความดัน น้ำตาล และสภาพผู้ป่วย ไม่ใช้ผลครั้งเดียวตัดสินว่าการรักษาสำเร็จหรือล้มเหลว

ต้องติดตาม UACR และ eGFR บ่อยแค่ไหน?

ความถี่ขึ้นกับระดับ eGFR และ albuminuria

ผู้ป่วย CKD โดยทั่วไปควรติดตาม UACR และ eGFR ตั้งแต่ประมาณปีละครั้งจนถึง 4 ครั้งต่อปีหรือมากกว่าในรายที่มีความเสี่ยงสูง โดยแพทย์จะกำหนดตามระดับ GFR, albuminuria, การเปลี่ยนยา และความเร็วของโรค

เมื่อเริ่มหรือปรับ ACEi/ARB, finerenone หรือยาที่มีผลต่อ potassium ต้องมีการตรวจเลือดเพิ่มเติมตามความเหมาะสม

UACR สูง ต้องดูแลไขมันและความเสี่ยงโรคหัวใจด้วย

Albuminuria ไม่ได้เป็นเพียงเครื่องหมายของความเสียหายของไต แต่ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น ยิ่ง UACR สูงและ eGFR ต่ำ ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง หัวใจล้มเหลว และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจก็ยิ่งสูงขึ้น

ดังนั้นผู้ที่มี CKD หรือ UACR สูงควรได้รับการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจร่วมด้วย ได้แก่ ความดันโลหิต เบาหวาน การสูบบุหรี่ น้ำหนัก และระดับไขมันในเลือด

LDL ควรอยู่เท่าไร?

ผู้ป่วย CKD ส่วนใหญ่ โดยเฉพาะอายุ 50 ปีขึ้นไป มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ statin เพื่อลดความเสี่ยงโรคหัวใจ โดยการรักษาควรพิจารณาตามระดับ cardiovascular risk ไม่ใช่ดูเฉพาะตัวเลข LDL ก่อนเริ่มยา

ในผู้ป่วยเบาหวานอายุ 40–75 ปีที่มี CKD หรือ albuminuria ซึ่งถือว่ามี cardiovascular risk สูง ควรใช้ high-intensity statin โดยมีเป้าหมาย ลด LDL อย่างน้อย 50% จากค่าเดิม และ LDL <70 mg/dL

หากมีโรคหัวใจและหลอดเลือดจาก atherosclerosis แล้ว เช่น เคยกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือเคยทำ coronary revascularization ควรตั้งเป้า LDL <55 mg/dL และลดลงอย่างน้อย 50% จากค่าเริ่มต้น

เมื่อไรควรปรึกษาแพทย์โรคไต?

ควรพิจารณาปรึกษาแพทย์โรคไตเมื่อมีลักษณะ เช่น:

• UACR สูงมากหรือเพิ่มขึ้นต่อเนื่องแม้รักษาปัจจัยเสี่ยงแล้ว
• eGFR ลดลงอย่างต่อเนื่องหรือรวดเร็ว
• eGFR <30 mL/min/1.73 m²
• มี proteinuria ร่วมกับ hematuria
• สงสัย glomerulonephritis หรือโรคภูมิคุ้มกัน
• สาเหตุของโรคไตไม่ชัดเจน
• ความดันโลหิตสูงควบคุมยาก
• มี electrolyte abnormality ที่จัดการยาก

เมื่อไรต้องไปโรงพยาบาลเร็ว?

ควรไปโรงพยาบาลหรือพบแพทย์โดยเร็วหาก UACR สูงร่วมกับ:

• ปัสสาวะน้อยลงอย่างชัดเจน
• บวมมากหรือบวมเพิ่มขึ้นรวดเร็ว
• หอบเหนื่อย
• ปัสสาวะเป็นเลือดหรือสีชา
• ความดันสูงมากร่วมกับปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก หรืออาการทางระบบประสาท
• อาเจียนมาก รับประทานไม่ได้ หรือมีภาวะขาดน้ำ
• eGFR ลดลงรวดเร็ว

สรุป: UACR สูง ต้องทำ 7 อย่าง

1. ตรวจยืนยัน ว่า UACR สูงจริงและเป็นต่อเนื่อง
2. ตรวจ eGFR และ Urinalysis เพื่อประเมินไตทั้งระบบ
3. หาสาเหตุ โดยเฉพาะเบาหวาน ความดัน และโรค glomerulus
4. ควบคุมความดันและน้ำตาล ให้ถึงเป้าหมายที่เหมาะสม
5. ใช้ยาปกป้องไตตามข้อบ่งชี้ เช่น ACEi/ARB, SGLT2 inhibitor และ finerenone ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
6. ลดโซเดียม หลีกเลี่ยง NSAIDs และไม่รับประทานโปรตีนมากเกินไป
7. ติดตาม UACR และ eGFR อย่างต่อเนื่อง เพื่อดูว่าโรคสงบลง คงที่ หรือกำลังดำเนินต่อ

คำถามที่พบบ่อย

UACR 50 mg/g อันตรายไหม?

UACR 50 mg/g อยู่ในกลุ่ม A2 ถือว่าผิดปกติ ควรตรวจยืนยัน ดู eGFR และประเมินสาเหตุ โดยเฉพาะเบาหวานและความดันโลหิตสูง

UACR 300 mg/g หมายถึงอะไร?

ตั้งแต่ 300 mg/g ขึ้นไปอยู่ในกลุ่ม A3 หรือ albuminuria เพิ่มขึ้นมาก มีความเสี่ยงต่อ CKD progression และ cardiovascular disease สูงขึ้น จึงต้องประเมินและรักษาปัจจัยเสี่ยงอย่างจริงจัง

UACR สูงแต่ eGFR ปกติ เป็น CKD ได้หรือไม่?

ได้ หาก UACR ตั้งแต่ 30 mg/g ขึ้นไปเป็นต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน สามารถเข้าเกณฑ์ CKD ได้แม้ eGFR ยังอยู่ในช่วงปกติหรือมากกว่า 60

UACR สูงสามารถกลับมาลดลงได้หรือไม่?

ได้ในผู้ป่วยจำนวนมาก หากควบคุมสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงได้ดี เช่น คุมความดัน คุมเบาหวาน ลดโซเดียม และใช้ยาปกป้องไตตามข้อบ่งชี้

ต้องหยุด ACEi หรือ ARB ถ้า Creatinine สูงขึ้นหรือไม่?

ไม่ควรหยุดเอง การเพิ่มของ creatinine เล็กน้อยหลังเริ่มยาเกิดจากการเปลี่ยนแปลง hemodynamic ได้ หาก creatinine เพิ่มมากกว่า 30% ภายในประมาณ 4 สัปดาห์ แพทย์จะประเมินภาวะขาดน้ำ ความดันต่ำ NSAIDs renal artery stenosis และสาเหตุอื่นก่อนพิจารณาปรับยา

SGLT2 inhibitor ใช้เฉพาะคนเป็นเบาหวานหรือไม่?

ไม่ใช่ ปัจจุบัน SGLT2 inhibitor มีข้อบ่งชี้ปกป้องไตในผู้ป่วย CKD บางกลุ่มแม้ไม่มีเบาหวาน โดยพิจารณาจาก eGFR, UACR และโรคร่วม

อ่านต่อ