ตรวจพบค่าไตผิดปกติหรือได้รับการวินิจฉัย CKD ต้องทำอะไรต่อ?

1. ตรวจสอบว่าเป็นความผิดปกติเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

หากพบครีอะตินีนสูงหรือ eGFR ต่ำ สิ่งแรกที่ควรทำคือค้นหาผลตรวจเดิมและพิจารณาว่าค่าไตเปลี่ยนแปลงรวดเร็วเพียงใด ผลผิดปกติครั้งเดียวอาจเกิดจากภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน เช่น การขาดน้ำ อาเจียนหรือท้องเสีย การติดเชื้อ การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ หรือผลจากยาบางชนิด โดยเฉพาะยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs

ไม่ควรรอให้ครบ 3 เดือนหากค่าไตลดลงรวดเร็ว ปัสสาวะลดลง บวม หอบเหนื่อย มีโพแทสเซียมสูง หรือมีอาการผิดปกติ เพราะอาจเป็นภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันหรือภาวะแทรกซ้อนที่ต้องประเมินทันที ระยะเวลาในการตรวจซ้ำจึงต้องกำหนดตามความรุนแรงและบริบทของผู้ป่วยแต่ละคน

อ่านเพิ่มเติม: เกณฑ์ 3 เดือนในการวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง

2. หาสาเหตุและสิ่งที่แก้ไขได้

โรคไตไม่ได้เกิดจากการรับประทานอาหารเค็มเพียงอย่างเดียว การค้นหาสาเหตุมีความสำคัญ เพราะโรคบางชนิดรักษาหรือแก้ไขได้ และสาเหตุที่แตกต่างกันอาจต้องใช้วิธีติดตามและรักษาไม่เหมือนกัน

ข้อมูลและการตรวจที่ควรพิจารณา

• ผลตรวจเดิม: เปรียบเทียบครีอะตินีนและ eGFR เพื่อดูแนวโน้มและความเร็วของการเปลี่ยนแปลง
• ตรวจเลือดซ้ำ: ตรวจครีอะตินีน eGFR และเกลือแร่ โดยกำหนดเวลาตามความเร่งด่วนของอาการและผลตรวจ
• ตรวจ UACR: วัดอัตราส่วนอัลบูมินต่อครีอะตินีนในปัสสาวะ เพื่อประเมินความเสียหายของไตและความเสี่ยงในอนาคต
• ตรวจปัสสาวะทั่วไป: ประเมินเม็ดเลือด โปรตีน การติดเชื้อ และความผิดปกติอื่นในปัสสาวะ
• ทบทวนยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ: แจ้งแพทย์เกี่ยวกับยาตามใบสั่ง ยาที่ซื้อรับประทานเอง ยาแก้ปวด ยาชุด สมุนไพร และอาหารเสริมทุกชนิด
• ประเมินโรคร่วม: วัดความดัน ตรวจระดับน้ำตาล และประเมินเบาหวาน โรคหัวใจ โรคหลอดเลือด ภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคอื่นที่เกี่ยวข้อง
• ตรวจเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้: เช่น โพแทสเซียม ไบคาร์บอเนต แคลเซียม ฟอสฟอรัส ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด และอัลตราซาวด์ไตเมื่อสงสัยนิ่ว การอุดกั้น หรือโครงสร้างไตผิดปกติ

อ่านเพิ่มเติม: สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของโรคไตเรื้อรัง

3. ประเมินระยะโรคและความเสี่ยง ไม่ดูเฉพาะ eGFR

เมื่อยืนยันว่าเป็น CKD ควรระบุทั้งระดับการกรองของไตหรือระยะ G และระดับอัลบูมินรั่วในปัสสาวะหรือระยะ A ผู้ป่วยที่มี eGFR เท่ากันอาจมีความเสี่ยงต่อไตวายและโรคหัวใจต่างกันมาก หากระดับ UACR แตกต่างกัน

• ระยะ G: แบ่งตามระดับ eGFR ตั้งแต่ G1 ถึง G5
• ระยะ A: A1 คือ UACR ต่ำกว่า 30 mg/g, A2 คือ 30–300 mg/g และ A3 คือมากกว่า 300 mg/g
• แนวโน้มของ eGFR: พิจารณาว่าค่าไตคงที่ ลดลงช้า หรือลดลงรวดเร็ว
• สาเหตุของโรคไต: โรคบางชนิดมีความเสี่ยงดำเนินโรคเร็วหรือจำเป็นต้องพบผู้เชี่ยวชาญ
• ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด: CKD เพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจ หลอดเลือดสมอง และหัวใจล้มเหลว

สำหรับผู้ป่วย CKD ระยะ G3–G5 สามารถใช้สมการ KFRE ซึ่งประกอบด้วยอายุ เพศ eGFR และ UACR เพื่อช่วยประมาณความเสี่ยงไตวายใน 2 ปีและ 5 ปี ตัวเลขนี้ใช้ประกอบการวางแผนติดตาม การส่งต่อ และการเตรียมการรักษา แต่ไม่ควรใช้แทนการประเมินทางคลินิก

อ่านเพิ่มเติม: ทำความเข้าใจ Creatinine, eGFR และ UACR

อ่านเพิ่มเติม: การประเมินความเสี่ยงไตวายด้วย KFRE

4. วางแผนรักษาและปรับพฤติกรรมตามความเสี่ยง

เป้าหมายของการดูแลไม่ได้มีเพียงการทำให้ตัวเลขครีอะตินีนลดลง แต่รวมถึงการรักษาสาเหตุ ชะลอการลดลงของ eGFR ลดอัลบูมินรั่ว ป้องกันโรคหัวใจ และหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน แผนการรักษาต้องปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละคน

ควบคุมความดัน เบาหวาน และอัลบูมินรั่ว

ควรวัดความดันอย่างถูกวิธีและกำหนดเป้าหมายเป็นรายบุคคล ผู้ที่เป็นเบาหวานควรควบคุมระดับน้ำตาลโดยหลีกเลี่ยงทั้งน้ำตาลสูงและน้ำตาลต่ำ ยากลุ่ม ACE inhibitor หรือ ARB มีประโยชน์เป็นพิเศษในผู้ป่วยที่มีอัลบูมินรั่วตามข้อบ่งใช้ แพทย์จะติดตามครีอะตินีนและโพแทสเซียมหลังเริ่มหรือเพิ่มขนาดยา และไม่ควรใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB

ใช้ยาปกป้องไตตามข้อบ่งใช้

ยากลุ่ม SGLT2 inhibitor มีหลักฐานช่วยลดความเสี่ยงการดำเนินโรคไตและหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยบางกลุ่ม การพิจารณาใช้ยาขึ้นอยู่กับ eGFR, UACR เบาหวาน หัวใจล้มเหลว ข้อห้าม และสภาพของผู้ป่วย ไม่ควรเริ่มหรือหยุดยาเอง

รับประทานอาหารให้เหมาะกับระยะโรคและผลเลือด

• ลดโซเดียม: โดยทั่วไปควรจำกัดโซเดียมต่ำกว่า 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน หรือเทียบเท่าเกลือรวมไม่เกินประมาณ 5 กรัมต่อวัน ปริมาณนี้รวมโซเดียมจากอาหาร เครื่องปรุง อาหารสำเร็จรูปและอาหารแปรรูปทั้งหมด
• รับประทานโปรตีนพอเหมาะ: ผู้ใหญ่ CKD ระยะ G3–G5 ที่ยังไม่ได้ฟอกไตและมีภาวะโภชนาการคงที่ โดยทั่วไปอาจตั้งเป้าโปรตีนประมาณ 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน และหลีกเลี่ยงอาหารโปรตีนสูงเกิน 1.3 กรัม/กก./วัน แต่ต้องปรับตามอายุ มวลกล้ามเนื้อ น้ำหนัก โรคร่วม และภาวะโภชนาการ
• เพิ่มอาหารจากพืชอย่างเหมาะสม: สามารถเพิ่มสัดส่วนอาหารจากพืชและลดเนื้อแปรรูปได้ แต่การจำกัดโพแทสเซียมหรือฟอสฟอรัสควรพิจารณาจากผลเลือดและคำแนะนำของทีมรักษา ไม่จำเป็นต้องงดผัก ผลไม้ ถั่ว หรือนมเหมือนกันทุกคน
• ลดอาหารแปรรูปและฟอสเฟตเติมแต่ง: ผู้ที่มีฟอสฟอรัสสูงหรือ CKD ระยะรุนแรงควรตรวจรายชื่อส่วนประกอบและระวังสารที่มีคำว่า “phos” เช่น phosphoric acid หรือ phosphate แต่ไม่ควรเหมารวมวัตถุเจือปนอาหารที่มีคำว่า sodium ทุกชนิดว่าเป็นฟอสเฟตหรือสารพิษต่อไต

อ่านเพิ่มเติม: อาหารและการใช้ชีวิตสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ดื่มน้ำให้เหมาะกับสภาพร่างกาย

ไม่มีปริมาณน้ำตัวเลขเดียวที่เหมาะกับผู้ป่วย CKD ทุกคน ผู้ที่ปัสสาวะปกติ ไม่มีบวม ไม่มีหัวใจล้มเหลวและไม่ได้รับคำสั่งจำกัดน้ำ อาจใช้เครื่องดื่มรวมประมาณ 1.5–2 ลิตรต่อวันเป็นจุดเริ่มต้น แต่ไม่จำเป็นต้องฝืนดื่มเพื่อล้างไต ผู้ที่ปัสสาวะน้อย บวม หัวใจล้มเหลว โซเดียมผิดปกติ หรือได้รับการฟอกไต ต้องให้ทีมรักษากำหนดปริมาณน้ำเฉพาะบุคคล

อ่านเพิ่มเติม: ผู้ป่วยโรคไตควรดื่มน้ำวันละเท่าไร

ดูแลพฤติกรรมและโรคร่วม

• งดสูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงควันบุหรี่
• ออกกำลังกายตามสมรรถภาพและคำแนะนำของแพทย์
• รักษาน้ำหนักและมวลกล้ามเนื้อให้อยู่ในเกณฑ์เหมาะสม
• หลีกเลี่ยงการซื้อ NSAIDs ยาชุด สมุนไพร หรืออาหารเสริมที่ไม่ทราบส่วนประกอบรับประทานเอง
• หากนอนกรนดัง มีผู้สังเกตว่าหยุดหายใจขณะหลับ ง่วงมากตอนกลางวัน หรือมีความดันควบคุมยาก ควรปรึกษาแพทย์เพื่อประเมินภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

5. กำหนดการติดตามและส่งต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้

ความถี่ในการติดตามไม่ควรดูเฉพาะว่าเป็น CKD ระยะใด แต่ควรพิจารณาร่วมกันจากระยะ G ระดับ UACR แนวโน้มของ eGFR สาเหตุ โรคร่วม ยาที่ใช้ และความเสี่ยงไตวาย ผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำและค่าคงที่อาจติดตามห่างกว่า ส่วนผู้ที่มี UACR สูง ค่าไตลดลงเร็ว หรือมีภาวะแทรกซ้อนต้องติดตามถี่ขึ้น

ข้อบ่งชี้ที่ควรพิจารณาปรึกษาหรือส่งต่ออายุรแพทย์โรคไต

• ไม่ทราบสาเหตุหรือสงสัยโรคไตที่ต้องรักษาเฉพาะ
• eGFR ต่ำมากหรือมีแนวโน้มลดลงเร็วกว่าที่คาด
• UACR สูงมากหรือมีเลือดในปัสสาวะร่วมกับความผิดปกติอื่น
• ความดันสูงที่ควบคุมยากแม้ใช้ยาหลายชนิด
• โพแทสเซียม ภาวะกรดด่าง โลหิตจาง หรือความผิดปกติของแร่ธาตุที่ควบคุมยาก
• สงสัยโรคไตจากพันธุกรรม นิ่วซ้ำ การอุดกั้น หรือความผิดปกติของโครงสร้างไต
• ความเสี่ยงไตวายจาก KFRE ถึงระดับที่ควรใช้ประกอบการส่งต่อหรือวางแผนดูแลเฉพาะทาง

อ่านเพิ่มเติม: สัญญาณอันตรายและเกณฑ์ส่งต่อผู้ป่วยโรคไต

สรุป: หลังตรวจพบค่าไตผิดปกติควรทำอะไร

1. ค้นหาผลตรวจเดิมและประเมินว่าค่าไตเปลี่ยนแปลงรวดเร็วหรือไม่
2. ตรวจซ้ำตามความเหมาะสม พร้อมตรวจ UACR และปัสสาวะ
3. ค้นหาสาเหตุ โรคร่วม ยาและปัจจัยที่แก้ไขได้
4. เมื่อยืนยัน CKD ให้ระบุทั้งระยะ G และ A พร้อมประเมินแนวโน้มและความเสี่ยง
5. วางแผนรักษา อาหาร น้ำ ยาและพฤติกรรมเป็นรายบุคคล
6. กำหนดวันติดตามและเกณฑ์ที่ต้องพบแพทย์ก่อนนัดอย่างชัดเจน

จำง่าย: ผลค่าไตผิดปกติครั้งเดียวต้องประเมินต่อ ไม่ควรตื่นตระหนกหรือปรับอาหารอย่างสุดโต่ง แต่ก็ไม่ควรละเลย การรู้สาเหตุ ระยะโรค อัลบูมินรั่วและแนวโน้มของ eGFR จะช่วยให้วางแผนดูแลได้ตรงกับความเสี่ยงของแต่ละคน

เอกสารอ้างอิง

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S):S117–S314. อ่านแนวทาง KDIGO 2024
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Executive Summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105:684–701. อ่าน Executive Summary
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2022;102(5S):S1–S127. อ่านแนวทาง Diabetes in CKD
4. Codex Alimentarius. General Standard for Food Additives Online Database. Food and Agriculture Organization of the United Nations. ตรวจสอบชื่อและรหัสวัตถุเจือปนอาหาร