โรคไต: เมื่อไรต้องไปฉุกเฉิน และเมื่อไรควรพบอายุรแพทย์โรคไต
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังบางรายสามารถติดตามกับแพทย์ประจำตัวได้อย่างปลอดภัย แต่เมื่อเกิดอาการรุนแรง ค่าไตลดลงเร็ว อัลบูมินรั่วมาก หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ควบคุมได้ยาก จำเป็นต้องยกระดับการดูแลให้เหมาะกับความเร่งด่วน
สิ่งสำคัญคือต้องแยกให้ออกระหว่าง “อาการฉุกเฉินที่ต้องไปโรงพยาบาลทันที” กับ “ผลตรวจหรือภาวะที่ควรนัดพบอายุรแพทย์โรคไต” เพราะเกณฑ์ส่งต่อไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยกำลังอยู่ในภาวะฉุกเฉิน และไม่ได้หมายความว่าจะต้องฟอกไตทันที
จำง่าย:
- ไปห้องฉุกเฉิน: หอบรุนแรง นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก ซึม ชัก ปัสสาวะหยุดกะทันหัน หรือสงสัยโพแทสเซียมสูงรุนแรง
- นัดพบอายุรแพทย์โรคไต: eGFR ต่ำกว่า 30, UACR สูงมาก, ค่าไตลดลงต่อเนื่อง ความดันดื้อยา สาเหตุไม่ชัดเจน หรือ KFRE สูง
1. อาการที่ต้องไปห้องฉุกเฉิน
ผู้ป่วยโรคไตควรไปห้องฉุกเฉินหรือขอความช่วยเหลือทันที หากมีอาการต่อไปนี้ โดยไม่ควรรอวันนัดอายุรแพทย์โรคไต
1.1 หอบเหนื่อยมากหรือนอนราบไม่ได้
อาการเหนื่อยที่เกิดขึ้นใหม่หรือมากกว่าปกติ อาจเป็นสัญญาณของภาวะน้ำเกินหรือน้ำท่วมปอดจากหัวใจล้มเหลว ไตขับน้ำลดลง หรือโรคหัวใจและปอดชนิดอื่น ผู้ป่วยและครอบครัวอาจสังเกตความรุนแรงเบื้องต้นได้ดังนี้
- ระยะเริ่มต้น: เหนื่อยง่ายกว่าปกติเมื่อเดินเร็ว เดินไกลหรือขึ้นบันได จนต้องชะลอหรือหยุดพัก ทั้งที่เดิมเคยทำกิจกรรมนั้นได้
- อาการมากขึ้น: เหนื่อยเมื่อเดินระยะสั้นหรือทำกิจวัตรประจำวัน เช่น อาบน้ำ แต่งตัว หรือเดินไปห้องน้ำ อาจมีเท้าบวม น้ำหนักเพิ่มเร็ว ใจสั่น ไอกลางคืน หรือต้องเพิ่มจำนวนหมอนจึงจะนอนได้
- อาการรุนแรง: เหนื่อยขณะพัก นอนราบไม่ได้ ต้องนั่งหรือนอนหัวสูง หายใจเร็ว พูดได้เพียงคำสั้น ๆ หรือพูดไม่จบประโยค เจ็บหรือแน่นหน้าอก ปากหรือปลายมือเขียว เหงื่อออกมาก สับสน หรือหมดสติ
หากมีอาการรุนแรงดังกล่าว ควรไปห้องฉุกเฉินหรือโทร 1669 ทันที ไม่ควรรอวันนัดและไม่ควรเพิ่มหรือลดยาขับปัสสาวะด้วยตนเอง
หากมีเครื่องวัดที่บ้าน ควรดูอะไร
- ออกซิเจนปลายนิ้ว (SpO2): ให้นั่งพักและวัดซ้ำโดยให้นิ้วอุ่น อยู่นิ่ง และไม่มีสีทาเล็บ หากค่าอยู่ที่ 92% หรือต่ำกว่าและวัดซ้ำแล้วยังต่ำ ควรไปห้องฉุกเฉิน โดยเฉพาะเมื่อมีอาการหอบ เจ็บหน้าอก ซึม หรือพูดไม่เป็นประโยค
- ค่า 93–94%: หากเป็นค่าที่ลดลงจากระดับปกติของผู้ป่วย หรือมีอาการเหนื่อยเพิ่มขึ้น ควรติดต่อแพทย์เพื่อรับการประเมินโดยเร็ว
- ชีพจร: อาจเต้นเร็วหรือผิดจังหวะเมื่อร่างกายขาดออกซิเจน มีภาวะน้ำเกิน หัวใจล้มเหลวหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ แต่ผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีชีพจรเร็ว หากชีพจรเร็วมากต่อเนื่อง ใจสั่นร่วมกับหน้ามืด เจ็บหน้าอก หรือเป็นลม ควรไปห้องฉุกเฉิน
- ความดันโลหิต: อาจสูง ปกติหรือต่ำได้ จึงไม่ควรใช้ความดันเพียงค่าเดียว ตัดสินว่ามีน้ำท่วมปอดหรือไม่ หากความดันต่ำร่วมกับหน้ามืด ซึม ตัวเย็นหรือปัสสาวะลดลง ต้องรีบพบแพทย์
- อัตราการหายใจ: ให้นับขณะนั่งพักเต็ม 1 นาที หากหายใจเร็วมาก โดยเฉพาะมากกว่า 30 ครั้งต่อนาที หรือหอบจนพูดไม่จบประโยค ควรไปห้องฉุกเฉิน
ข้อควรระวัง: เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้วช่วยติดตามแนวโน้ม แต่ไม่สามารถยืนยันหรือปฏิเสธภาวะน้ำท่วมปอดได้ ผู้ป่วยอาจหอบรุนแรงทั้งที่ค่าออกซิเจนยังไม่ต่ำมาก หากอาการรุนแรงให้ยึดอาการเป็นหลักและรีบไปโรงพยาบาล
ผู้ที่มีโรคปอดเรื้อรังบางรายอาจมีค่าออกซิเจนเป้าหมายเฉพาะบุคคล จึงควรใช้ค่าพื้นฐานและคำแนะนำเดิมของแพทย์ร่วมด้วย
1.2 สับสน ซึมลง ชัก หรือหมดสติ
ความผิดปกติของสมองอาจเกิดจากของเสียคั่งรุนแรง ความผิดปกติของโซเดียมหรือเกลือแร่ น้ำตาลในเลือดต่ำ การติดเชื้อ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะขาดออกซิเจน หรือผลจากยา จึงไม่ควรสรุปว่าเกิดจากโรคไตเพียงอย่างเดียว
อาการเริ่มต้นอาจสังเกตได้จากผู้ป่วยมีพฤติกรรมหรือความรู้สึกตัว เปลี่ยนไปจากปกติ เช่น
- ง่วงซึมผิดปกติ นอนมากขึ้นหรือปลุกตื่นยาก
- ตอบคำถามช้าลง พูดไม่รู้เรื่อง หรือจำคนและสถานที่ผิด
- สับสนเรื่องวัน เวลา หรือทำสิ่งที่เคยทำได้ไม่ถูกต้อง
- กระสับกระส่าย หงุดหงิด หรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงเฉียบพลัน
- เดินเซ ทรงตัวไม่ได้ หรืออ่อนแรงผิดปกติ
หากอาการมากขึ้น ผู้ป่วยอาจซึมมาก ปลุกไม่ค่อยตื่น ไม่ตอบสนอง ชัก หรือหมดสติ ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องโทร 1669 หรือรีบไปห้องฉุกเฉินทันที
ข้อควรระวัง: หากสับสนหรือซึมลงเกิดขึ้นอย่างฉับพลันร่วมกับหน้าเบี้ยว แขนหรือขาอ่อนแรงข้างเดียว พูดไม่ชัด เดินไม่ได้ หรือปวดศีรษะรุนแรง ต้องสงสัยโรคหลอดเลือดสมอง และรีบไปโรงพยาบาลทันที
หากผู้ป่วยเป็นเบาหวานและมีเครื่องตรวจน้ำตาล ควรตรวจระดับน้ำตาลทันทีโดยไม่ทำให้การเรียกรถพยาบาลล่าช้า ผู้ที่ซึมมาก ชัก หรือกลืนไม่ได้ ห้ามป้อนน้ำ อาหารหรือยาเข้าทางปาก เพราะอาจสำลักได้
1.3 ปัสสาวะลดลงอย่างชัดเจนหรือแทบไม่มีปัสสาวะ
ให้สังเกตทั้ง ความถี่ในการปัสสาวะและปริมาณปัสสาวะในแต่ละครั้ง โดยเปรียบเทียบกับปกติของผู้ป่วยเอง สัญญาณที่ควรระวัง ได้แก่
- ปัสสาวะน้อยครั้งลงอย่างชัดเจน ทั้งที่ดื่มน้ำใกล้เคียงกับปกติ
- แต่ละครั้งออกเพียงเล็กน้อย หรือปริมาณรวมทั้งวันลดลงมาก
- ผ่านไปหลายชั่วโมงแล้วยังไม่ปัสสาวะ ทั้งที่ปกติควรปัสสาวะแล้ว
- น้ำหนักเพิ่ม บวม หรือเหนื่อยมากขึ้นพร้อมกับปัสสาวะลดลง
- หน้ามืด ปากแห้ง อาเจียน ท้องเสีย ไข้สูง หรือดื่มน้ำไม่ได้ร่วมกับปัสสาวะลดลง
ปัสสาวะลดลงอาจเกิดจากภาวะขาดน้ำ ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน หัวใจล้มเหลว การทำงานของไตลดลงรุนแรง หรือการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ จึงต้องพิจารณาอาการและปริมาณน้ำที่ได้รับร่วมกัน
หากสามารถวัดปริมาณปัสสาวะได้
สามารถใช้ภาชนะที่มีขีดบอกปริมาตรวัดและบันทึกเวลา รวมทั้งปริมาณปัสสาวะแต่ละครั้งได้ ในทางการแพทย์ ภาวะปัสสาวะน้อยพิจารณาจากปริมาณต่ำกว่า 0.5 mL ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อชั่วโมง ต่อเนื่องอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
ตัวอย่างเช่น ผู้ที่มีน้ำหนัก 60 กิโลกรัม หากมีปัสสาวะน้อยกว่าเฉลี่ยประมาณ 30 mL ต่อชั่วโมง ต่อเนื่อง 6 ชั่วโมง ถือว่าผิดปกติและควรได้รับการประเมิน
ปัสสาวะบ่อยไม่ได้หมายความว่าปริมาณปัสสาวะเพียงพอ
ผู้ป่วยอาจปัสสาวะหลายครั้งแต่ละครั้งออกเพียงเล็กน้อย ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะบีบตัวผิดปกติ ต่อมลูกหมากโต หรือการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
หากรู้สึกปวดปัสสาวะหรือแน่นท้องน้อยมากแต่ปัสสาวะไม่ออก ปัสสาวะออกเพียงหยด ๆ หรือมีอาการปวดท้องน้อยร่วมด้วย ต้องรีบพบแพทย์ เพราะอาจมีปัสสาวะค้างหรือทางเดินปัสสาวะอุดกั้น
ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องรอวัดให้ครบตามเกณฑ์ หากปัสสาวะลดลงอย่างรวดเร็วหรือแทบไม่มีปัสสาวะ ร่วมกับหอบเหนื่อย บวมมาก หน้ามืด ซึม อาเจียนหรือท้องเสียรุนแรง ควรไปโรงพยาบาลทันที
1.4 อาเจียนมาก รับประทานหรือดื่มไม่ได้
อาการอาจเกิดจากของเสียคั่ง แต่ก็อาจเป็นสาเหตุให้ร่างกายขาดน้ำ ความดันลด และเกิดไตบาดเจ็บเฉียบพลันได้ หากอาเจียนต่อเนื่อง ดื่มไม่ได้ ปัสสาวะลดลง หน้ามืด หรืออ่อนเพลียมาก ควรได้รับการประเมินโดยเร็ว
1.5 ใจสั่น หัวใจเต้นแรง ชีพจรผิดปกติ หน้ามืด หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก
อาการใจสั่นหรือรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรงอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ ไม่ได้หมายความว่าเกิดจากโพแทสเซียมผิดปกติเสมอไป ผู้ป่วยโรคไตอาจมีอาการดังกล่าวจากภาวะน้ำเกินหรือน้ำท่วมปอด โลหิตจาง การติดเชื้อ ภาวะขาดออกซิเจน ความดันผิดปกติ หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ
- ภาวะน้ำเกินหรือน้ำท่วมปอด: มักมีหัวใจเต้นเร็วหรือแรงร่วมกับหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ไอ บวม หรือน้ำหนักเพิ่มเร็ว
- ภาวะโลหิตจาง: อาจทำให้หัวใจเต้นเร็วหรือแรง เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หน้ามืด ซีด และออกแรงได้น้อยลง โดยอาการมักค่อย ๆ เพิ่มขึ้น แต่ถ้าโลหิตจางมากหรือเกิดขึ้นรวดเร็ว อาการอาจรุนแรงได้
- โพแทสเซียมสูงหรือต่ำผิดปกติ: อาจรบกวนระบบไฟฟ้าของหัวใจ ทำให้ชีพจรช้า เร็ว หรือเต้นไม่สม่ำเสมอ และอาจทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง แขนขาไม่มีแรง หน้ามืด เป็นลม หรือหัวใจหยุดเต้นได้
ข้อสำคัญ: ผู้ที่มีโพแทสเซียมสูงอาจไม่มีใจสั่นหรืออาการเตือนชัดเจน จึงไม่สามารถใช้อาการหรือการจับชีพจรเพียงอย่างเดียวตัดสินได้ ต้องอาศัยผลเลือดและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
2. ผลตรวจที่ช่วยประเมินภาวะฉุกเฉิน
เมื่อผู้ป่วยโรคไตมีอาการหอบเหนื่อย ปัสสาวะลดลง ใจสั่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึม หรือบวมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว แพทย์จะพิจารณาอาการ สัญญาณชีพ ผลเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจและภาพรังสีร่วมกัน ไม่สามารถใช้ผลตรวจชนิดใดชนิดหนึ่งวินิจฉัยสาเหตุได้ทั้งหมด
2.1 การทำงานของไตและเกลือแร่
- Creatinine และ eGFR: ครีอะตินีนที่เพิ่มขึ้นรวดเร็วหรือ eGFR ลดลงมากจากค่าเดิม อาจบ่งถึงภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน ต้องประเมินภาวะขาดน้ำ การติดเชื้อ ยา หัวใจล้มเหลว และการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
- โพแทสเซียม: หากค่าใกล้หรือสูงกว่า 6.0 mmol/L ควรได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน โดยเฉพาะเมื่อค่าเพิ่มขึ้นรวดเร็ว มีใจสั่น เป็นลม กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ
- โซเดียม: โซเดียมที่สูงหรือต่ำมาก หรือเปลี่ยนแปลงรวดเร็ว อาจทำให้ปวดศีรษะ สับสน ซึม ชักหรือหมดสติ
- ไบคาร์บอเนต: ค่าที่ต่ำอาจบ่งถึงภาวะเลือดเป็นกรด แต่ต้องพิจารณาร่วมกับ blood gas อาการ การหายใจและสาเหตุอื่น
- แคลเซียม แมกนีเซียมและฟอสฟอรัส: ความผิดปกติรุนแรงอาจทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชัก หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ
2.2 การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC)
- Hemoglobin ต่ำ: ภาวะโลหิตจางอาจทำให้เหนื่อยง่าย หัวใจเต้นเร็วหรือแรง หน้ามืด เจ็บหน้าอก และทำให้อาการของโรคหัวใจล้มเหลวรุนแรงขึ้น
- Hemoglobin ลดลงรวดเร็ว: ต้องค้นหาภาวะเลือดออก เม็ดเลือดแดงแตก หรือสาเหตุเฉียบพลันอื่น ไม่ควรสรุปว่าเกิดจาก CKD อย่างเดียว
- เม็ดเลือดขาวสูงหรือต่ำผิดปกติ: เมื่อเกิดร่วมกับไข้ หนาวสั่น ความดันต่ำ หายใจเร็วหรือซึมลง อาจบ่งถึงการติดเชื้อรุนแรง
- เกล็ดเลือดต่ำ: หากมีจุดเลือดออก เลือดออกง่าย ปัสสาวะเป็นเลือด หรือมีภาวะซีดร่วมด้วย ต้องประเมินสาเหตุโดยเร็ว
ไม่มีค่า hemoglobin ตัวเลขเดียวที่ใช้ตัดสินความฉุกเฉินได้ทุกคน ต้องพิจารณาความเร็วที่ค่าลดลง อาการ เลือดออก โรคหัวใจและโรคร่วมของผู้ป่วย
2.3 การตรวจแก๊สในเลือด (Blood gas)
แพทย์อาจตรวจ arterial blood gas หรือ venous blood gas เมื่อผู้ป่วยหอบมาก ซึมลง สงสัยขาดออกซิเจน เลือดเป็นกรด หรือมีการหายใจผิดปกติ
- ค่า pH ต่ำ: แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด หาก pH ต่ำกว่า 7.20 ถือว่ารุนแรงและต้องได้รับการประเมินเร่งด่วน โดยเฉพาะเมื่อมีโพแทสเซียมสูง หายใจเร็ว ความดันต่ำ ซึม หรือการทำงานของไตลดลงมาก
- ออกซิเจนในเลือดต่ำ: ช่วยยืนยันภาวะขาดออกซิเจน และประเมินความรุนแรงของโรคหัวใจหรือปอด
- คาร์บอนไดออกไซด์ผิดปกติ: อาจช่วยค้นหาภาวะหายใจล้มเหลว หรือบอกว่าการหายใจเร็วเป็นการชดเชยภาวะเลือดเป็นกรดหรือไม่
ผล blood gas ต้องแปลร่วมกับระดับไบคาร์บอเนต เกลือแร่ น้ำตาล lactate และอาการของผู้ป่วย ภาวะเลือดเป็นกรดรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาจเป็นข้อบ่งชี้ของการบำบัดทดแทนไตฉุกเฉิน
2.4 คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
ควรพิจารณาตรวจ ECG เมื่อมีใจสั่น ชีพจรช้าหรือเร็วผิดปกติ เจ็บหน้าอก หน้ามืด เป็นลม กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือสงสัยโพแทสเซียมผิดปกติ
ECG ช่วยค้นหาหัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และการเปลี่ยนแปลงจากโพแทสเซียมสูง แต่ ECG ปกติไม่สามารถตัดภาวะโพแทสเซียมสูงรุนแรงได้ทั้งหมด จึงต้องพิจารณาร่วมกับผลเลือด
2.5 ภาพรังสีทรวงอก
ภาพรังสีทรวงอกช่วยประเมินผู้ป่วยที่มีหอบเหนื่อย ออกซิเจนต่ำ ไอ เจ็บหน้าอก หรือนอนราบไม่ได้ โดยอาจพบ
- ภาวะน้ำคั่งหรือน้ำท่วมปอด
- หัวใจโต
- น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
- ปอดอักเสบหรือการติดเชื้อในปอด
- โรคปอดหรือสาเหตุอื่นที่ทำให้หอบเหนื่อย
ภาพรังสีทรวงอกปกติไม่สามารถตัดภาวะหัวใจล้มเหลว หรือน้ำท่วมปอดระยะแรกได้ทั้งหมด แพทย์จึงต้องพิจารณาร่วมกับอาการ การตรวจร่างกาย ออกซิเจนปลายนิ้ว ECG และผลเลือด
2.6 การตรวจเพิ่มเติมตามอาการ
- Troponin: ใช้ประกอบการประเมินเมื่อสงสัยกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ แต่ผู้ป่วย CKD อาจมีค่าสูงเรื้อรัง จึงต้องดูอาการ ECG และการเปลี่ยนแปลงของค่าตามเวลา
- BNP หรือ NT-proBNP: อาจช่วยประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว แต่ค่าอาจสูงอยู่เดิมในผู้ป่วย CKD จึงไม่ควรใช้ผลครั้งเดียววินิจฉัย
- อัลตราซาวด์หัวใจหรืออัลตราซาวด์ปอด: อาจช่วยประเมินการทำงานของหัวใจ ภาวะน้ำเกิน น้ำในเยื่อหุ้มปอด และสาเหตุของอาการหอบเหนื่อย
- อัลตราซาวด์ไตและกระเพาะปัสสาวะ: ใช้เมื่อสงสัยนิ่ว ต่อมลูกหมากโต ปัสสาวะค้าง หรือการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
ไม่ควรรอผลตรวจทุกอย่างก่อนขอความช่วยเหลือ: หากผู้ป่วยหอบจนพูดไม่จบประโยค นอนราบไม่ได้ ออกซิเจนปลายนิ้วต่ำ เจ็บหน้าอก ซึม ชัก ปัสสาวะหยุดกะทันหัน หรือหมดสติ ควรโทร 1669 หรือไปห้องฉุกเฉินทันที
อาการแบบใดควรไปห้องฉุกเฉิน
- ใจสั่นหรือชีพจรผิดปกติร่วมกับเจ็บหรือแน่นหน้าอก
- หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ หรือออกซิเจนปลายนิ้วต่ำ
- หน้ามืดมาก เป็นลม ซึมลง หรือสับสน
- กล้ามเนื้ออ่อนแรงมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ลุกหรือเดินไม่ได้
- ชีพจรเร็วมาก ช้ามาก หรือเต้นไม่สม่ำเสมอร่วมกับอาการผิดปกติ
- ผลโพแทสเซียมใกล้หรือสูงกว่า 6.0 mmol/L โดยเฉพาะเมื่อมีอาการหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ
หากมีเครื่องวัดความดันที่บ้าน ให้บันทึกความดันและชีพจรไว้ แต่ไม่ควรรอวัดซ้ำหลายครั้งเมื่อมีอาการรุนแรง และไม่ควรซื้อโพแทสเซียม ยาขับปัสสาวะ หรือหยุดยาประจำด้วยตนเอง
2. ผลตรวจที่อาจต้องประเมินอย่างเร่งด่วน
ผลตรวจผิดปกติบางอย่างอาจต้องได้รับการประเมินในวันเดียวกัน หรือไปห้องฉุกเฉิน ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรง ความเร็วที่ค่าเปลี่ยนแปลง อาการร่วม โรคร่วม และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
- โพแทสเซียมใกล้หรือสูงกว่า 6.0 mmol/L: ควรได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน โดยเฉพาะเมื่อค่าเพิ่มขึ้นรวดเร็ว มีใจสั่น เป็นลม กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ
- ครีอะตินีนเพิ่มขึ้นรวดเร็วหรือ eGFR ลดลงมากในเวลาไม่กี่วัน: ต้องประเมินภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน ภาวะขาดน้ำ การติดเชื้อ ยา และการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
- ภาวะเลือดเป็นกรดรุนแรง: โดยเฉพาะเมื่อมีหายใจเร็ว ซึมลง ความดันต่ำ หรือโพแทสเซียมสูงร่วมด้วย
- ภาวะน้ำเกินรุนแรง: น้ำหนักเพิ่มเร็ว บวมมาก หอบเหนื่อย หรือมีหลักฐานน้ำท่วมปอด
ไม่ควรแปลผลตัวเลขเพียงค่าเดียวโดยไม่มีบริบท ตัวอย่างเช่น โพแทสเซียมอาจสูงผิดจริงจากเม็ดเลือดแตกในหลอดเก็บตัวอย่าง แต่หากมีอาการหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ ต้องให้การประเมินและรักษาโดยไม่ล่าช้า
3. เกณฑ์ที่ควรพิจารณาส่งต่ออายุรแพทย์โรคไต
เกณฑ์ต่อไปนี้มักเป็นเหตุให้นัดประเมินโดยอายุรแพทย์โรคไต แต่ไม่ได้หมายความว่าทุกคนต้องไปห้องฉุกเฉิน ระยะเวลาการส่งต่อควรกำหนดตามความรุนแรงและบริบทของผู้ป่วย
3.1 eGFR ต่ำกว่า 30 mL/min/1.73 m²
ผู้ป่วย CKD ระยะ G4–G5 ควรได้รับการประเมินโดยอายุรแพทย์โรคไต เพื่อทบทวนสาเหตุ จัดการภาวะแทรกซ้อน ประเมินความเสี่ยงไตวาย ปรับยาให้เหมาะกับการทำงานของไต และวางแผนการดูแลระยะยาว
การมี eGFR ต่ำกว่า 30 ไม่ได้หมายความว่าจะต้องฟอกไตทันที และไม่ได้หมายความว่าทุกคนต้องรีบเตรียมเส้นฟอกเลือดในเวลานั้น
4. eGFR ลดลงเท่าไรจึงควรได้รับการประเมิน
eGFR ลดลงมากกว่า 20% จากผลเดิม
KDIGO 2024 ระบุว่า หาก eGFR ลดลงมากกว่า 20% เมื่อเปรียบเทียบกับผลตรวจครั้งก่อน การเปลี่ยนแปลงระดับนี้มากกว่าความแปรผันที่คาดได้ตามปกติ จึงควรตรวจยืนยันและประเมินหาสาเหตุ
แนวทางไม่ได้กำหนดช่วงเวลาตายตัวว่าต้องเกิดภายในกี่วันหรือกี่เดือน ระยะเวลาในการตรวจซ้ำขึ้นอยู่กับอาการ ความรุนแรง ความเร็วที่ค่าเปลี่ยนแปลง ยาที่ใช้ และสภาวะของผู้ป่วย
- ลดลงรวดเร็วภายในไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์: ต้องประเมินภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน เช่น ภาวะขาดน้ำ การติดเชื้อ ความดันต่ำ หัวใจล้มเหลว ยา หรือการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
- ตรวจซ้ำแล้วยังลดลงหรือมีแนวโน้มลดลงต่อเนื่อง: ควรค้นหาสาเหตุของการดำเนินโรคและพิจารณาส่งต่อ อายุรแพทย์โรคไต โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ครบ 3 เดือน
- ผลผิดปกติเพียงครั้งเดียวแต่ไม่มีอาการ: ควรทบทวนภาวะขาดน้ำ การเจ็บป่วย ยา และตรวจซ้ำในระยะเวลาที่แพทย์กำหนด ก่อนสรุปว่าไตเสื่อมลงอย่างถาวร
เมื่อพบ eGFR ลดลงมากกว่า 20% ควรทำอย่างไร
- เปรียบเทียบกับผลเดิมมากกว่าหนึ่งครั้ง: ดูแนวโน้มครีอะตินีนและ eGFR ย้อนหลัง ไม่ควรเปรียบเทียบเฉพาะผลปีนี้กับปีก่อนเพียงสองค่า
- ทบทวนสภาพก่อนตรวจ: มีไข้ อาเจียน ท้องเสีย ดื่มได้น้อย เสียเหงื่อมาก ออกกำลังกายหนัก หรือรับประทานเนื้อสัตว์ปริมาณมากก่อนเจาะเลือดหรือไม่
- ทบทวนยา: รวมถึง NSAIDs ยาขับปัสสาวะ ACE inhibitor, ARB, SGLT2 inhibitor ยาปฏิชีวนะ สมุนไพรและอาหารเสริม แต่ไม่ควรหยุดยาด้วยตนเอง
- ตรวจซ้ำเมื่อสภาพร่างกายคงที่: หากไม่มีอาการฉุกเฉิน แพทย์อาจนัดตรวจครีอะตินีนและ eGFR ซ้ำ ภายในประมาณ 1–4 สัปดาห์ตามระดับความผิดปกติและความเสี่ยง
- ตรวจ UACR และปัสสาวะร่วมด้วย: เพื่อดูว่ามีอัลบูมินรั่ว เลือดในปัสสาวะ หรือหลักฐานความเสียหายของไตร่วมด้วยหรือไม่
ก่อนตรวจซ้ำควรรับประทานอาหารและดื่มน้ำตามปกติ ไม่ควรฝืนดื่มน้ำมากเพื่อทำให้ค่าไตดูดีขึ้น ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนัก และหลีกเลี่ยงมื้อเนื้อสัตว์ปรุงสุกปริมาณมากก่อนตรวจ โดยปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์หรือห้องปฏิบัติการ
ควรพิจารณาส่งต่อเมื่อใด: หากตรวจซ้ำแล้วยังพบว่า eGFR ลดลง มีแนวโน้มลดลงต่อเนื่องจากผลหลายครั้ง มี UACR สูง มีเลือดในปัสสาวะ สาเหตุไม่ชัดเจน หรือมีภาวะแทรกซ้อน ควรพิจารณาส่งต่ออายุรแพทย์โรคไต
หลังเริ่มยาที่มีผลต่อการไหลเวียนเลือดในไต
หลังเริ่มหรือเพิ่มขนาด ACE inhibitor หรือ ARB โดยทั่วไปควรตรวจครีอะตินีนและโพแทสเซียมภายในประมาณ 2–4 สัปดาห์ หาก eGFR ลดลงมากกว่า 30% หรือครีอะตินีนเพิ่มขึ้นมากกว่า 30% ควรประเมินภาวะขาดน้ำ ความดันต่ำ ยาขับปัสสาวะ NSAIDs และสาเหตุอื่น ไม่ควรหยุดยาเอง
การเริ่ม SGLT2 inhibitor อาจทำให้ eGFR ลดลงเล็กน้อยในระยะแรก ซึ่งมักกลับคงที่และไม่ใช่เหตุให้หยุดยาโดยอัตโนมัติ แต่หากลดลงมากผิดคาดหรือมีอาการผิดปกติควรได้รับการประเมิน
5. อัลบูมินรั่วและปัสสาวะเป็นเลือดที่ควรส่งต่อ
ควรพิจารณาส่งต่ออายุรแพทย์โรคไตเมื่อพบความผิดปกติ เช่น
- UACR ตั้งแต่ 300 mg/g ร่วมกับมีเลือดในปัสสาวะ
- UACR มากกว่า 700 mg/g อย่างต่อเนื่อง
- พบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 20 เซลล์ต่อกำลังขยายสูง อย่างต่อเนื่องและยังอธิบายสาเหตุไม่ได้
- พบ red blood cell casts หรือตะกอนปัสสาวะที่สงสัยโรคของหน่วยกรองไต
ก่อนสรุปว่าเป็นโรคไต ต้องพิจารณาสาเหตุจากทางเดินปัสสาวะร่วมด้วย เช่น การติดเชื้อ นิ่ว ต่อมลูกหมาก ประจำเดือน หรือโรคของกระเพาะปัสสาวะและทางเดินปัสสาวะ
หากปัสสาวะเป็นเลือดที่มองเห็นได้ มีลิ่มเลือด ปวดสีข้างรุนแรง ปัสสาวะไม่ออก หรือมีไข้หนาวสั่น ควรได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน
6. โรคหรือภาวะซับซ้อนที่ควรส่งต่อ
นอกจากระดับ eGFR และ UACR แล้ว ควรพิจารณาส่งต่ออายุรแพทย์โรคไตเมื่อมีภาวะต่อไปนี้
- ไม่ทราบสาเหตุของ CKD: หรือมีลักษณะที่ไม่สอดคล้องกับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงหรือโรคที่เคยวินิจฉัยไว้
- สงสัยโรคไตทางพันธุกรรม: เช่น โรคถุงน้ำในไต หรือมีสมาชิกครอบครัวเป็นโรคไตหลายคน
- นิ่วในไตเป็นซ้ำหรือมีนิ่วจำนวนมาก: โดยเฉพาะเมื่อมีการอุดกั้น การติดเชื้อ หรือการทำงานของไตลดลงร่วมด้วย
- ความดันโลหิตสูงดื้อต่อการรักษา: ยังควบคุมไม่ได้แม้ใช้ยาลดความดันตั้งแต่ 4 ชนิดขึ้นไป โดยต้องประเมินความร่วมมือในการใช้ยา วิธีวัดความดันและสาเหตุรองร่วมด้วย
- โพแทสเซียมผิดปกติอย่างต่อเนื่อง: แม้ได้รับการประเมินยา อาหาร ภาวะเลือดเป็นกรด ท้องผูก เบาหวาน และสาเหตุที่แก้ไขได้แล้ว
- ภาวะเลือดเป็นกรดที่รักษาได้ยาก
- โลหิตจางที่ซับซ้อนหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
- ความผิดปกติของแคลเซียม ฟอสฟอรัส พาราไทรอยด์ฮอร์โมน หรือโรคกระดูกจาก CKD
- น้ำหนักลด กล้ามเนื้อลดหรือมีภาวะทุพโภชนาการ ที่สัมพันธ์กับ CKD
7. ใช้ KFRE ประกอบการตัดสินใจส่งต่อ
ในผู้ป่วย CKD ระยะ G3–G5 สามารถใช้ Kidney Failure Risk Equation หรือ KFRE เพื่อประเมินความเสี่ยงเกิดไตวายที่ต้องใช้การบำบัดทดแทนไต โดยสมการแบบ 4 ตัวแปรใช้ข้อมูล อายุ เพศ eGFR และ UACR
ความเสี่ยงไตวายใน 5 ปีประมาณ 3–5% หรือสูงกว่า สามารถใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาส่งต่ออายุรแพทย์โรคไต ร่วมกับ eGFR, UACR สาเหตุของโรคไต ความเร็วที่ค่าไตลดลง โรคร่วม และความพร้อมของระบบบริการ
เกณฑ์นี้ไม่ใช่คำสั่งเด็ดขาดเพียงข้อเดียว และ KFRE ไม่ควรนำไปใช้แทนการประเมินทางคลินิก โดยเฉพาะในผู้ที่กำลังมีภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน
อ่านเพิ่มเติม: KFRE คืออะไรและใช้ประเมินความเสี่ยงไตวายอย่างไร
8. เมื่อไรจึงเริ่มวางแผนบำบัดทดแทนไต
การส่งต่ออายุรแพทย์โรคไตกับการเริ่มเตรียมการบำบัดทดแทนไต เป็นคนละขั้นตอนกัน
แพทย์อาจเริ่มให้ความรู้และวางแผนเรื่องการปลูกถ่ายไต การฟอกเลือด หรือการล้างไตทางช่องท้อง เมื่อ
- eGFR ลดลงประมาณ 15–20 mL/min/1.73 m²
- หรือ KFRE ประเมินความเสี่ยงต้องใช้การบำบัดทดแทนไต ภายใน 2 ปีมากกว่า 40%
การวางแผนต้องพิจารณาร่วมกับแนวโน้มการลดลงของ eGFR อาการ ภาวะแทรกซ้อน โรคร่วม ความเหมาะสมต่อการปลูกถ่ายไต ความต้องการและเป้าหมายชีวิตของผู้ป่วย
การเริ่มวางแผนไม่ได้หมายความว่าจะต้องเริ่มฟอกไตทันที การเริ่มฟอกไตพิจารณาจากอาการ ภาวะน้ำเกิน โพแทสเซียมหรือกรดที่ควบคุมไม่ได้ ของเสียคั่ง ภาวะโภชนาการ คุณภาพชีวิตและความต้องการของผู้ป่วย ไม่ใช้ค่า eGFR เพียงตัวเดียว
อ่านเพิ่มเติม: แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ G5
9. ข้อมูลที่ควรเตรียมเมื่อไปพบแพทย์
- ผลครีอะตินีนและ eGFR ครั้งปัจจุบันและครั้งก่อน
- ผล UACR และผลตรวจปัสสาวะ
- รายการยาทั้งหมด รวมถึงยาซื้อเอง สมุนไพรและอาหารเสริม
- บันทึกความดันโลหิตที่บ้าน
- น้ำหนักและการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก
- ข้อมูลปริมาณปัสสาวะ อาการบวมและอาการเหนื่อย
- ประวัติไข้ อาเจียน ท้องเสียหรือการติดเชื้อในช่วงที่ผ่านมา
- ประวัตินิ่ว โรคไตหรือการฟอกไตในครอบครัว
สรุปการตัดสินใจ
ไปห้องฉุกเฉิน
เมื่อมีหอบรุนแรง นอนราบไม่ได้ เจ็บหน้าอก ซึม ชัก หมดสติ ปัสสาวะหยุดกะทันหัน ใจสั่นร่วมกับอ่อนแรง หรือผลโพแทสเซียมสูงรุนแรง
นัดพบอายุรแพทย์โรคไต
เมื่อ eGFR ต่ำกว่า 30, ค่าไตลดลงต่อเนื่อง UACR สูงมากหรือมีเลือดในปัสสาวะ ความดันดื้อยา สาเหตุไม่ชัดเจน มีภาวะแทรกซ้อนควบคุมยาก หรือ KFRE สูง
การส่งต่อไม่ได้หมายความว่าจะต้องฟอกไต แต่เป็นการเพิ่มผู้เชี่ยวชาญเข้ามาช่วยค้นหาสาเหตุ ลดความเสี่ยงที่โรคจะดำเนินเร็ว จัดการภาวะแทรกซ้อน และวางแผนล่วงหน้าอย่างเหมาะสม
เอกสารอ้างอิง
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S):S117–S314. KDIGO 2024 CKD Guideline
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2024 CKD Guideline Executive Summary. KDIGO CKD Guideline