ผู้ป่วยโรคไตควรดื่มน้ำวันละเท่าไร?

คำตอบสั้น ๆ: ควรดื่มน้ำเท่าไร

ไม่มีปริมาณน้ำตัวเลขเดียวที่เหมาะกับผู้ป่วยโรคไตทุกคน แนวทางต่อไปนี้เป็นข้อมูลเบื้องต้น หากแพทย์หรือทีมดูแลโรคไตกำหนดปริมาณน้ำไว้เฉพาะสำหรับคุณ ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำนั้นเป็นหลัก

ตัวเลข 1.5–2 ลิตรหมายถึง ของเหลวรวมทั้งวัน ไม่ใช่ให้ดื่มน้ำเปล่าเพิ่มอีก 1.5–2 ลิตรจากน้ำแกง กาแฟ และเครื่องดื่มอื่นที่รับประทานอยู่แล้ว

ไม่จำเป็นต้องฝืนดื่มวันละ 3–4 ลิตรเพื่อ “ล้างไต” เพราะยังไม่มีหลักฐานว่าการดื่มน้ำมากเกินความต้องการทำให้ CKD ดีขึ้น และอาจทำให้เกิดภาวะน้ำเกินหรือโซเดียมในเลือดต่ำในผู้ที่ขับน้ำได้ไม่ดี

ใครบ้างที่อาจต้องจำกัดน้ำ

การเป็น CKD ระยะ 4 หรือระยะ 5 เพียงอย่างเดียว ไม่ได้หมายความว่าทุกคนต้องจำกัดน้ำเท่ากัน ผู้ป่วยบางคนยังปัสสาวะได้มาก ขณะที่บางคนขับน้ำออกได้น้อยมาก แพทย์มักพิจารณาจำกัดน้ำเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• ปัสสาวะลดลงมากหรือแทบไม่มีปัสสาวะ
• บวม น้ำหนักเพิ่มจากน้ำ หรือมีภาวะน้ำท่วมปอด
• หัวใจล้มเหลวหรือนอนราบไม่ได้จากภาวะน้ำเกิน
• โซเดียมในเลือดต่ำจากการมีน้ำมากเกินไป
• กำลังฟอกเลือดและมีน้ำหนักเพิ่มระหว่างรอบฟอกมากเกินเป้าหมาย
• มีคำสั่งเฉพาะจากแพทย์หรือหน่วยไต

ปริมาณน้ำสำหรับผู้ฟอกเลือดต้องกำหนดโดยหน่วยไต ทีมรักษาอาจใช้ปริมาณปัสสาวะ 24 ชั่วโมง น้ำหนักแห้ง ความถี่ในการฟอกเลือด อากาศและโรคร่วมประกอบการคำนวณ ไม่ควรนำสูตรจากอินเทอร์เน็ตไปจำกัดน้ำด้วยตนเอง

อะไรบ้างที่ต้องนับเป็นของเหลว

โดยเฉพาะผู้ที่ได้รับคำสั่งจำกัดน้ำ ต้องนับสิ่งที่เป็นของเหลว หรือเปลี่ยนเป็นของเหลวที่อุณหภูมิห้อง ได้แก่

• น้ำเปล่า ชา กาแฟ นม น้ำผลไม้และเครื่องดื่มทุกชนิด
• น้ำแกง น้ำซุป ก๋วยเตี๋ยวน้ำและโจ๊กเหลว
• น้ำแข็ง โดยนับปริมาณหลังละลาย
• เจลลี พุดดิ้ง ไอศกรีมและอาหารที่ละลายเป็นของเหลว
• เครื่องดื่มเสริมอาหารและอาหารทางการแพทย์ชนิดน้ำ

หากจำกัดน้ำอย่างเข้มงวด นักกำหนดอาหารอาจให้ควบคุมอาหารฉ่ำน้ำ เช่น แตงโม องุ่น หรือผลไม้อื่นเพิ่มเติมตามความเหมาะสม

ควรเลือกเครื่องดื่มอย่างไร

หากไม่มีข้อห้ามเรื่องน้ำ น้ำเปล่าเป็นเครื่องดื่มหลักที่เหมาะสมที่สุด เครื่องดื่มอื่นควรเลือกจากน้ำตาล โซเดียม โพแทสเซียม ฟอสเฟต คาเฟอีน ปริมาณที่ดื่มและโรคร่วมของแต่ละคน

เครื่องดื่มรสหวาน

ควรลดน้ำอัดลม น้ำหวาน ชานม กาแฟปรุงสำเร็จ เครื่องดื่มชูกำลัง น้ำผลไม้เติมน้ำตาล และเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล น้ำเชื่อม ฟรุกโตส หรือ high-fructose corn syrup (HFCS) การดื่มเป็นประจำเพิ่มความเสี่ยงน้ำหนักเกิน เบาหวาน ความดันโลหิตสูงและกรดยูริกสูง ซึ่งล้วนส่งผลเสียต่อไตในระยะยาว

เครื่องดื่มสูตรไม่มีน้ำตาลอาจช่วยลดน้ำตาลเมื่อใช้แทนสูตรปกติ แต่ไม่ควรถือว่าเป็นเครื่องดื่มบำรุงไตหรือดื่มได้ไม่จำกัด งานวิจัยเชิงสังเกตบางส่วนพบความสัมพันธ์กับ CKD และโรคเมตาบอลิก แต่ยังยืนยันไม่ได้ว่าสารให้ความหวานเป็นสาเหตุโดยตรง ทางเลือกที่ดีกว่าคือค่อย ๆ ลดระดับความหวานและใช้น้ำเปล่าเป็นหลัก

น้ำผลไม้กล่อง

น้ำผลไม้กล่องไม่ใช่เครื่องดื่มที่ต้องงดทุกคน แต่ไม่ควรใช้แทนน้ำเปล่าหรือดื่มเป็นประจำ แม้ระบุว่าเป็น “น้ำผลไม้ 100%” หรือ “ไม่เติมน้ำตาล” ก็ยังมีน้ำตาลจากผลไม้และมีใยอาหารน้อยกว่าผลไม้ทั้งชิ้น จึงทำให้น้ำตาลในเลือดเพิ่มได้รวดเร็วกว่า

หากต้องการดื่ม ควรเลือกชนิด 100% ไม่เติมน้ำตาล และจำกัดประมาณครึ่งแก้วหรือ 120 มิลลิลิตรเป็นครั้งคราว ผู้เป็นเบาหวานต้องนับเป็นคาร์โบไฮเดรต ส่วนผู้ถูกจำกัดน้ำต้องนับรวมในของเหลวทั้งวัน

ผู้ที่มีโพแทสเซียมสูงควรระวังน้ำส้ม น้ำมะเขือเทศ น้ำลูกพรุน และน้ำผลไม้โพแทสเซียมสูง โดยเลือกชนิดและปริมาณตามผลเลือด

วิธีอ่านฉลากน้ำผลไม้และเครื่องดื่ม

• ตรวจน้ำตาลต่อหนึ่งหน่วยบริโภค และดูว่าหนึ่งขวดมีกี่หน่วยบริโภค
• หลีกเลี่ยงน้ำตาล น้ำเชื่อม ฟรุกโตส กลูโคสไซรัปและ HFCS ที่เติมเพิ่ม
• หากต้องคุมฟอสฟอรัส ให้ตรวจคำว่า “phos” เช่น phosphate หรือ phosphoric acid
• หากโพแทสเซียมสูง ให้ระวัง potassium phosphate, potassium citrate และ potassium chloride
• สารปรับความเป็นกรดหรือสารกันเสียทุกชนิดไม่ได้เป็นพิษต่อไตโดยอัตโนมัติ ควรพิจารณาชนิดและสารอาหารโดยรวม ไม่ควรห้ามเพียงเพราะมีคำว่า “วัตถุเจือปนอาหาร”

น้ำสมุนไพรไทย

น้ำสมุนไพรทุกชนิดไม่ได้ทำลายไตเหมือนกัน ปัญหาที่พบบ่อยมักมาจากน้ำตาล ความเข้มข้น ส่วนผสมไม่แน่นอน โพแทสเซียม ฤทธิ์ระบายหรือขับปัสสาวะ และปฏิกิริยากับยา

น้ำสมุนไพรที่ผู้ป่วย CKD ควรหลีกเลี่ยงหรือระวังเป็นพิเศษ

• น้ำมะเฟือง: ผู้ป่วย CKD ควรหลีกเลี่ยง เพราะมี oxalate และ caramboxin ซึ่งอาจทำให้เกิดพิษต่อไตและระบบประสาท
• น้ำลูกยอ: อาจมีโพแทสเซียมสูง จึงควรหลีกเลี่ยงโดยเฉพาะผู้ที่โพแทสเซียมสูง หรือมี CKD ระยะรุนแรง
• น้ำชะเอมเทศ: อาจทำให้คั่งโซเดียม ความดันสูง บวมและโพแทสเซียมต่ำ
• น้ำมะขามแขกหรือเครื่องดื่มสมุนไพรระบาย: อาจทำให้ท้องเสีย ขาดน้ำและเกลือแร่ผิดปกติ
• น้ำว่านหางจระเข้ที่มีน้ำยางหรือมีฤทธิ์ระบาย: อาจทำให้ท้องเสีย ขาดน้ำและโพแทสเซียมผิดปกติ
• ยาต้มไม่ทราบสูตร ยาหม้อ ยาลูกกลอนละลายน้ำ หรือผลิตภัณฑ์อ้างว่าล้างไต: ไม่ควรใช้ เพราะไม่ทราบชนิด ขนาด ความบริสุทธิ์และปฏิกิริยากับยา

น้ำกระเจี๊ยบ ใบเตย ตะไคร้ เก๊กฮวย อัญชัน ขิงและมะตูม ไม่ได้ถูกห้ามในผู้ป่วย CKD ทุกคน หากผลเลือดเหมาะสม อาจดื่มชนิดไม่เติมน้ำตาล ไม่เข้มข้นและปริมาณเล็กน้อยเป็นครั้งคราว โดยต้องนับรวมเป็นของเหลวทั้งวัน

กาแฟสด

ผู้ป่วย CKD ส่วนใหญ่สามารถดื่มกาแฟในปริมาณพอเหมาะได้ หากความดันควบคุมได้ ไม่มีอาการใจสั่น และไม่ได้รับคำสั่งจำกัดคาเฟอีนหรือของเหลว ทางเลือกที่เหมาะกว่าคือกาแฟดำไม่เติมน้ำตาลประมาณวันละ 1–2 ถ้วย โดยต้องนับรวมเป็นปริมาณของเหลวทั้งวัน

ปัญหาของกาแฟสดตามร้านมักมาจากน้ำตาล น้ำเชื่อม นมข้นหวาน ครีมเทียม วิปครีมและนมปริมาณมาก ซึ่งอาจเพิ่มน้ำตาล พลังงาน โพแทสเซียมและฟอสฟอรัส หากดื่มแล้วใจสั่น ความดันสูงขึ้นหรือนอนไม่หลับ ควรลดหรือหลีกเลี่ยง

น้ำอัดลม

ไม่ควรดื่มน้ำอัดลมเป็นประจำ ชนิดมีน้ำตาลเพิ่มความเสี่ยงน้ำตาลในเลือดสูง น้ำหนักเกิน เบาหวาน ความดันโลหิตสูงและกรดยูริกสูง ส่วนชนิดไม่มีน้ำตาล แม้ช่วยลดน้ำตาลและพลังงาน ก็ไม่ควรใช้แทนน้ำเปล่าทุกวัน

น้ำอัดลมสีเข้มบางชนิดมี phosphoric acid หรือฟอสเฟตเติมแต่ง ผู้ที่มีฟอสฟอรัสสูง CKD ระยะรุนแรงหรือกำลังฟอกไตควรหลีกเลี่ยง และตรวจรายการส่วนประกอบหาคำว่า “PHOS”

เบียร์และสุรา

เบียร์และสุราไม่ได้ช่วยล้างไตหรือชะลอโรคไต ผู้ที่ไม่ดื่มไม่ควรเริ่มเพื่อหวังผลต่อสุขภาพ ผู้ป่วยโรคไตที่ดื่มอยู่ควรปรึกษาแพทย์ เพราะความเสี่ยงขึ้นกับระยะโรคไต ปริมาณปัสสาวะ ความดัน เบาหวาน โรคหัวใจ โรคตับ กรดยูริกและยาที่ใช้

• แอลกอฮอล์อาจรบกวนสมดุลน้ำและทำให้ขาดน้ำได้
• การดื่มมากอาจทำให้ความดันสูงและควบคุมโรคเรื้อรังยากขึ้น
• เบียร์และเครื่องดื่มผสมรสหวานอาจให้คาร์โบไฮเดรต น้ำตาลและพลังงานสูง
• เบียร์อาจเพิ่มกรดยูริกและกระตุ้นโรคเกาต์ในผู้ที่มีความเสี่ยง
• แอลกอฮอล์อาจเกิดปฏิกิริยากับยา รวมทั้งยาลดน้ำตาล ยาลดความดันและยาต้านการแข็งตัวของเลือด
• ผู้ถูกจำกัดน้ำต้องนับเบียร์ เครื่องดื่มผสมและน้ำแข็งรวมเป็นของเหลวทั้งวัน

ผู้ที่มี AKI ค่าไตกำลังเปลี่ยนแปลง ปัสสาวะน้อย บวม หัวใจล้มเหลว ความดันหรือเบาหวานยังควบคุมไม่ได้ โรคตับ เกาต์กำเริบ หรือใช้ยาที่เกิดปฏิกิริยากับแอลกอฮอล์ ควรหลีกเลี่ยง

จำง่าย: ใช้น้ำเปล่าเป็นเครื่องดื่มหลักตามปริมาณที่เหมาะสม ลดเครื่องดื่มรสหวาน กาแฟดำดื่มได้พอประมาณ หลีกเลี่ยงน้ำสมุนไพรเสี่ยงและเครื่องดื่มที่อ้างว่าล้างไต ส่วนเบียร์และสุราไม่มีประโยชน์ต่อการชะลอโรคไต

วิธีสังเกตว่าดื่มน้ำน้อยหรือมากเกินไป

การชั่งน้ำหนักช่วยติดตามการเปลี่ยนแปลงของน้ำในร่างกายได้ แต่ต้องดูร่วมกับอาการ ปริมาณปัสสาวะ ความดันโลหิตและผลเลือด ไม่ควรใช้ตัวเลขน้ำหนักเพียงอย่างเดียววินิจฉัยภาวะขาดน้ำหรือน้ำเกิน

ควรชั่งน้ำหนักบ่อยแค่ไหน

ชั่งอย่างไรให้เปรียบเทียบได้

• ชั่งตอนเช้าหลังปัสสาวะและก่อนรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ
• ใช้เครื่องชั่งเครื่องเดิม วางตำแหน่งเดิมบนพื้นแข็ง
• สวมเสื้อผ้าใกล้เคียงกันและไม่สวมรองเท้า
• บันทึกน้ำหนัก พร้อมอาการบวม เหนื่อย ความดันและปริมาณปัสสาวะ

น้ำหนักที่เปลี่ยนรวดเร็วในช่วง 1–2 วันมักสะท้อนการเปลี่ยนแปลงของน้ำมากกว่าไขมัน โดยคร่าว ๆ น้ำหนัก 1 กิโลกรัมเทียบได้กับน้ำประมาณ 1 ลิตร อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ใช้ยาขับปัสสาวะหรือกำลังรักษาอาการบวม อาจมีน้ำหนักลดจากการขับน้ำส่วนเกินตามเป้าหมายการรักษา

สีปัสสาวะใช้บอกว่าดื่มน้ำเพียงพอได้หรือไม่

ในคนทั่วไปและผู้ป่วย CKD ระยะแรกบางราย ปัสสาวะสีเหลืองอ่อนอาจใช้เป็นข้อมูลคร่าว ๆ ว่าได้รับน้ำพอสมควร ส่วนปัสสาวะสีเหลืองเข้มอาจพบเมื่อได้รับน้ำน้อย แต่ไม่ควรใช้สีปัสสาวะเป็นเกณฑ์เพียงอย่างเดียว

เมื่อไตเสียหน้าที่มากขึ้น ความสามารถในการทำปัสสาวะให้เข้มข้นอาจลดลง ผู้ป่วยจึงอาจมีปัสสาวะสีอ่อนหรือค่อนข้างใส แม้ร่างกายกำลังสูญเสียน้ำหรือได้รับน้ำไม่เพียงพอ ดังนั้นปัสสาวะใสไม่ได้ยืนยันว่าร่างกายมีน้ำเพียงพอเสมอไป

สีปัสสาวะยังเปลี่ยนได้จากยาขับปัสสาวะ น้ำตาลในเลือดสูง อาหาร วิตามิน ยาบางชนิด เลือดในปัสสาวะ โรคตับ และการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

จำง่าย: ปัสสาวะสีเข้มอาจบอกว่าได้รับน้ำน้อย แต่ปัสสาวะใสไม่ได้ยืนยันว่าได้รับน้ำเพียงพอ โดยเฉพาะผู้ที่ไตมีความสามารถในการทำปัสสาวะเข้มข้นลดลง

เมื่ออากาศร้อน มีไข้ อาเจียนหรือท้องเสีย ควรทำอย่างไร

อากาศร้อน การออกกำลังกาย ไข้ อาเจียนและท้องเสีย อาจทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำมากกว่าปกติ ผู้ที่ไม่ได้จำกัดน้ำอาจต้องดื่มเพิ่มตามความกระหายและการสูญเสียน้ำ

แต่ผู้ที่มีหัวใจล้มเหลว ปัสสาวะน้อย CKD ระยะรุนแรง หรือได้รับคำสั่งจำกัดน้ำ ควรติดต่อทีมรักษา ไม่ควรเพิ่มน้ำหรือหยุดยาด้วยตนเอง

อาการใดควรรีบพบแพทย์

ผู้ป่วยโรคไตอาจเกิดปัญหาจากภาวะขาดน้ำ ภาวะน้ำเกิน หรือระดับเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ อาการของแต่ละภาวะอาจคล้ายกันและแยกไม่ได้จากอาการเพียงอย่างเดียว หากมีอาการรุนแรง ไม่ควรเพิ่มหรือลดน้ำ เพิ่มยาขับปัสสาวะ หรือหยุดยาด้วยตนเอง

1. อาการเตือนว่าอาจขาดน้ำ

• กระหายน้ำมาก ปากและลิ้นแห้ง
• ปัสสาวะลดลงหรือสีเข้มขึ้นอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับปกติ
• เวียนศีรษะหรือหน้ามืด โดยเฉพาะเมื่อลุกขึ้นยืน
• อ่อนเพลียมาก ใจเต้นเร็ว หรือความดันต่ำกว่าปกติ
• น้ำหนักลดลงรวดเร็วโดยไม่ได้ตั้งใจ
• มีไข้ อาเจียน ท้องเสีย เสียเหงื่อมาก หรือดื่มไม่ได้ต่อเนื่อง

หากน้ำหนักลดประมาณ 1 กิโลกรัมภายใน 1–2 วันโดยไม่ได้ตั้งใจ ร่วมกับหน้ามืด ปัสสาวะลดลง อาเจียนหรือท้องเสีย ควรติดต่อแพทย์หรือทีมดูแลโรคไต การลดลงเฉียบพลันประมาณร้อยละ 3 หรือมากกว่าของน้ำหนักเดิม ยิ่งสนับสนุนว่าอาจสูญเสียน้ำอย่างมีนัยสำคัญ

2. อาการเตือนว่าอาจมีน้ำเกิน

• น้ำหนักเพิ่มประมาณ 1 กิโลกรัมภายใน 1 วัน หรือประมาณ 2 กิโลกรัมภายใน 2–3 วัน
• เท้าหรือหน้าแข้งบวม รองเท้าเริ่มคับ หรือกดแล้วเป็นรอยบุ๋ม
• หน้าหรือหนังตาบวม
• ความดันสูงขึ้นจากระดับปกติ
• ปัสสาวะลดลงร่วมกับน้ำหนักและอาการบวมเพิ่มขึ้น
• เหนื่อยง่ายขึ้นเมื่อเดินหรือทำกิจกรรมเดิม
• นอนราบแล้วหายใจไม่สะดวก ต้องหนุนหมอนสูงขึ้น
• ตื่นขึ้นมากลางคืนเพราะหอบเหนื่อย

3. อาการเตือนว่าเกลือแร่ในเลือดอาจผิดปกติ

ไตมีหน้าที่ควบคุมโพแทสเซียม โซเดียม แคลเซียม และสมดุลกรด–ด่าง อาการผิดปกติอาจเกิดได้ทั้งเมื่อระดับสูงหรือต่ำ และบางครั้งอาจไม่มีอาการจนค่าผิดปกติมาก

• หัวใจเต้นผิดปกติ: ใจสั่น ชีพจรช้าหรือเร็วผิดปกติ หน้ามืด หรือเป็นลม
• กล้ามเนื้อผิดปกติ: อ่อนแรงมาก แขนขาไม่มีแรง ตะคริวรุนแรง หรือชารอบปากและปลายมือปลายเท้า
• ระบบประสาทผิดปกติ: ปวดศีรษะมาก สับสน ซึมลง พูดไม่รู้เรื่อง หรือชัก
• สมดุลกรด–ด่างผิดปกติ: หายใจเร็วหรือลึกผิดปกติ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียมาก หรือซึมลง

เมื่อมีอาการ ควรทำอย่างไร

1. หยุดกิจกรรมและอยู่ในท่าที่ปลอดภัย หากหอบให้นั่งพิง ไม่ควรฝืนนอนราบ
2. หากทำได้ ให้วัดความดัน ชีพจร น้ำหนัก และสังเกตปริมาณปัสสาวะ
3. เตรียมรายชื่อยา ผลเลือดล่าสุด และข้อมูลเรื่องอาเจียน ท้องเสีย บวม หรือน้ำหนักเปลี่ยน
4. ติดต่อแพทย์หรือทีมดูแลโรคไต และไปโรงพยาบาลทันทีหากมีสัญญาณฉุกเฉิน

จำง่าย: น้ำขาดมักมีน้ำหนักลด หน้ามืดและปัสสาวะน้อย น้ำเกินมักมีน้ำหนักเพิ่ม บวมและหอบเมื่อนอนราบ ส่วนเกลือแร่ผิดปกติอาจทำให้ใจสั่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสนหรือชัก แต่อาการซ้อนกันได้ จึงไม่ควรปรับน้ำหรือยาด้วยตนเอง

อ่านเรื่องที่เกี่ยวข้อง

• อาหารและการใช้ชีวิตสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
• โรคไตเรื้อรังคืออะไร ระยะโรคและอาการที่ควรรู้
• สัญญาณเตือนโรคไตและอาการที่ควรพบแพทย์

เอกสารอ้างอิง

1. National Kidney Foundation. Healthy Hydration and Your Kidneys. อ่านเอกสาร
2. National Kidney Foundation. The Dos and Don'ts of Fluid Management for Kidney Disease. อ่านเอกสาร
3. American Kidney Fund. Fluids and Kidney Disease. อ่านเอกสาร
4. Kidney Care UK. Managing Your Fluid Levels. อ่านเอกสาร
5. National Kidney Foundation. Coffee and Kidney Disease: Is It Safe? อ่านเอกสาร
6. National Kidney Foundation. Phosphorus and Your CKD Diet. อ่านเอกสาร
7. Yasawardene P, et al. Nephrotoxicity and Neurotoxicity Following Star Fruit Ingestion in a Patient With Chronic Kidney Disease. PubMed
8. Mueller BA, et al. Noni Juice (Morinda citrifolia): Hidden Potential for Hyperkalemia? PubMed
9. คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. ข้อควรระวังในการใช้สมุนไพร. อ่านเอกสาร
10. American Kidney Fund. Alcohol and Kidney Disease. อ่านเอกสาร
11. American Heart Association. Lifestyle Changes for Heart Failure: Monitor Your Weight. อ่านเอกสาร
12. National Kidney Foundation. What Is Dry Weight? อ่านเอกสาร
13. Merck Manual Professional Edition. Chronic Kidney Disease. อ่านเอกสาร
14. American Kidney Fund. High Potassium: Causes, Prevention and Treatment. อ่านเอกสาร