การรักษาวัณโรค

ผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่ได้รักษาจะมีอัตราการตาย ร้อยละ 40-60 ปัจจุบันมีวิธีการรักษาวัณโรคระยะสั้น โดยการให้ยารักษาควบคู่กันไปหลายขนาน หากรักษาครบกำหนดจะมีอัตราหายร้อยละ 90 การรักษาจะใช้ร่วมกันหลายชนิดโดยให้ INH, Rifampicine 6 เดือน และให้ Ethambutal,pyracinamide 2 เดือนแรก ผู้ป่วยที่มีรายได้น้อยก็สามารถไปรักษาโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ที่โรงพยาบาลหรือสถานีอนามัยของรัฐเมื่อรักษาไป 2-3 สัปดาห์ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่าตัดสินใจหยุดยาเองเป็นอันขาด การกินยาไม่สม่ำเสมอ หรือหยุดยาก่อนกำหนดจะทำให้เชื้อโรคดื้อยา

การรักษาวัณโรคที่ดื้อยา ผู้ป่วยจะแพร่เชื้อดื้อยาไปสู่ผู้อื่น จะต้องใช้ยา 18-24 เดือนโดยใช้ยาที่เชื้อไม่ดื้อยาอย่างน้อย3 ชนิด

ระบบยาที่แนะนำ มีดังต่อไปนี้

1. ระบบยาสำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการ รักษามาก่อน (หรือไม่เกิน 1 เดือน) การให้ยาแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะเข้ม ข้น (intensive phase) และระยะต่อเนื่อง(maintenance phase) ระบบยาที่เหมาะสมกับประเทศไทย ทั้งในแง่ประสิทธิภาพที่ดี ราคายาที่ เหมาะสม และอัตราการกลับเป็นใหม่ของโรคที่ต่ำ(relapse) ได้แก่

• 1.1 ผู้ป่วยใหม่ย้อมเสมหะพบเชื้อ
• 1.1.1) ระบบยาที่ใช้เวลา 6 เดือน 2HRZE(S)/4HR หรือ 2HRZE(S)/4H3R3
• 1.1.2) ระบบยาที่ใช้เวลา 8 เดือน 2HRZE(S)/6HE
• 1.1.3) ระบบยาที่ใช้เวลา 9 เดือน 2HRE/7HR
• ยารักษาวัณโรค

หมายเหตุ :

1. แนะนำให้ใช้สูตร 6 เดือนเป็นหลัก ให้ ใช้ยาอย่างน้อย 4 ชนิด ในระยะเข้มข้นเนื่องจากมี อัตราเชื้อต้านยาปฐมภูมิต่อ INH สูง ยกเว้นในผู้ป่วย บางรายที่มีปัญหาเช่น ทนฤทธิ์ยาพัยราซินะไมด์ไม่ ได้ อาจใช้2HRE/7HR ได้
2. ต้องพยายามจัดระบบการรักษาระยะ สั้นแบบให้กินยาภายใต้การสังเกตโดยตรง Directly observed treatment, short coutse (DOTS) ทุกราย เพื่อป้องกันการดื้อยา
3. การให้ยาแบบสัปดาห์ละ 3 ครั้ง มี เงื่อนไขว่าต้องให้ผู้ป่วยกินยาต่อเจ้าหน้าที่ทุกครั้ง เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับยาจริง
4. การใช้ยาในระยะ 2 เดือนแรก มีความ สำคัญต่อการรักษามาก ควรจัดให้อยู่ในการควบคุม อย่างใกล้ชิด หรือ DOTS
5. ยา อีแธมบิวตอล และ สเตร็พโตมัยซิน อาจใช้แทนกันได้
6. ยารับประทานทุกขนานควรใช้วันละ ครั้งเดียวเวลาท้องว่าง เช่น ก่อนนอนโดยจัดรวมอยู่ ในซองเดียวกัน
7. เพื่อให้ได้ผลการรักษาดีที่สุด ต้องให้ แน่ใจว่า ผู้ป่วยใช้ยาทุกขนานครบตามระบบยานั้น
8. ในผู้ป่วยบางรายที่ไม่รับประทานยาบางขนาน ซึ่ง อาจจะทำให้เกิดภาวะดื้อยา และการรักษาไม่ได้ผล ดี จึงสนับสนุนให้ใช้ยา Rifampicin รวมกับยาอื่น 13 รวม 2-3 ขนานในเม็ดเดียวกัน (Fixed-dose combination) ซึ่งมีกำหนดสัดส่วนที่แน่นอนโดยเลือก ยาชนิดที่ได้มีการศึกษาเกี่ยวกับ Bioavailability ใน คน จากสถาบันทีเชื่อถือได้

• 1.2 ผู้ป่วยใหม่ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ
  • 1.2.1 ให้การรักษาเหมือน new smear-positive pulmonary tuberculosis คือสูตรยา 6 เดือน
  • 1.2.2 ในรายที่เสมหะตรวจย้อมสี ไม่พบเชื้อ(smear negative) และการเพาะเชื้อให้ผลบวกหรือลบ ก็ตาม ร่วมกับภาพรังสีทรวงอกมีรอยโรคขนาดน้อย มากและไม่มีโพรง กล่าวคือมีขนาดรอยโรครวมกัน ทั้งปอดแล้วไม่เกิน 10 ตร.ซม. อาจให้การรักษา 6 เดือน ด้วยระบบยา 2HRZ/4HR

2. ระบบยาสำหรับผู้ป่วยเสมหะบวก ที่เคยได้รับการรักษามาแล้ว (Retreatment)คำจำกัดความ

• 2.1 Treatment failure หมายถึง ผู้ป่วยที่ กำลังรักษาอยู่ด้วยระบบยาระยะสั้น 6 เดือนนาน เกิน 5 เดือน แล้วเสมหะยังตรวจพบเชื้อ
• 2.2 Relapse หมายถึง ผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาหายมาแล้วหยุดยาแล้วโรคกลับเป็นใหม่ โดยมีผลตรวจเสมหะ (direct smear หรือ culture) เป็นบวก
• 2.3 Default หมายถึง ผู้ป่วยที่ขาดยาติดต่อ กันนานเกินกว่า 2 เดือน

การรักษาซ้ำในกรณีผู้ป่วย relapse, default และ treatment failure

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาจนครบ สูตรยาและแพทย์สั่งจำหน่ายหายแล้วแต่ผู้ป่วยกลับ ป่วยเป็นวัณโรคอีก (Relapse) จากการศึกษาพบว่า เชื้อมักจะไม่ดื้อต่อยาในกรณีนี้ให้ใช้ระบบระยะสั้นเดิม แล้วส่งเสมหะก่อนเริ่มให้ยาเพื่อเพาะเชื้อและ ทดสอบความไวของยา
2. ในกรณีที่ผู้ป่วยรับยาไม่สม่ำเสมอหรือ ขาดการรักษา (Default) หรือไม่ครบขนานหรือบาง ขนานที่ระบบยาสั้น และคาดว่าเชื้ออาจจะดื้อต่อยา บางขนาน แต่ไม่ใช่การดื้อยาหลายขนาน (MDRTB) โดยเฉพาะดื้อต่อยา RMP ให้ใช้ระบบยา 2HRZES/1HRZE/5HRE

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการรักษาล้มเหลวด้วยระบบยาที่ใช้ยาอยู่ตามข้อ 1.1.1 หรือตามข้อ 1.1.2 โดยมีหลักฐานว่าผู้ป่วยได้รับยาสม่ำเสมอเช่นได้ รับ DOTS มาตลอด ให้ส่งเสมหะเพื่อเพาะเชื้อและ ทดสอบความไวของเชื้อต่อยาก่อนเปลี่ยนระบบยา ใหม่ทั้งหมดโดยใช้ยารักษาวัณโรคตัวอื่นๆ ที่ไม่เคย ใช้มาก่อนอย่างน้อยอีก 3 ตัว (พิจารณายาสำรอง ตามตารางที่ 2) เมื่อได้ผลเพาะเชื้อแล้วให้ปรับระบบ ยาใหม่ตามผลการทดสอบความไวของยา การรักษาใหม่ในรายที่มีการรักษาล้มเหลวจากเชื้อดื้อยา จะ ต้องให้ยาต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 12 เดือน หลังจากที่ตรวจย้อมเสมหะและเพาะเชื้อไม่พบเชื้อวัณโรค

ควรเน้นการรักษาครั้งแรกให้ถูกต้องเป็น ปัจจัยสำคัญที่สุด เพื่อป้องกันมิให้เกิดการรักษาล้ม เหลวและเชื้อดื้อยา โดยให้การบริการจัดการรักษา วัณโรคที่ดีและให้ DOTS ในกรณีที่สถานบริการไม่สามารถจะทำการเพาะเชื้อและทดสอบความไวของ เชื้อต่อยาได้ อาจจะต้องส่งตัวผู้ป่วยไปรักษายัง สถานบริการที่สามารถกระทำได้

การติดตามและประเมินผลการรักษา

1. ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีเสมหะย้อมสีพบ เชื้อทนกรด และได้รับการรักษาด้วยยารักษาวัณโรค ด้วยระบบมาตรฐาน การตรวจเสมหะด้วยกล้อง จุลทรรศน์ (และการเพาะเชื้อถ้ากระทำได้) เป็นวิธีการหลักในการประเมินผลการรักษาที่สำคัญและไว กว่าการทำภาพรังสีทรวงอก จึงต้องได้รับการตรวจ ย้อมสีเสมหะเพื่อตรวจหาเชื้ออย่างน้อย 3 ช่วงเวลา ระหว่างรักษา คือ หลังการรักษา 2 เดือนเพื่อดูอัตรา การเปลี่ยนของเสมหะจากบวกเป็นลบ (conversion rate) ช่วงที่สองหลังการรักษา 5 เดือน เพื่อดูว่ามีการ รักษาล้มเหลวหรือไม่ และเมื่อสิ้นสุดการรักษาเพื่อดู อัตราการหายใจจากโรค (cure rate) เสมหะที่ส่ง ตรวจแต่ละครั้งควรจะต้องประกอบด้วยเสมหะ 2 ตัว อย่าง ที่เก็บในตอนหลังตื่นนอนหนึ่งตัวอย่าง และอีก หนึ่งตัวอย่างจะเก็บขณะที่ผู้ป่วยมารับการตรวจ รักษาหรืออย่างน้อยที่สุดหนึ่งตัวอย่าง ถ้าหาก สามารถจะเพาะเชื้อวัณโรคจากเสมหะได้ควรจะทำ การเพาะเชื้อร่วมด้วย

ภาพรังสีทรวงอกผู้ป่วย อาจถ่ายภาพรังสี ทรวงอกก่อนการรักษา และควรถ่ายภาพรังสีทรวง อกอีกครั้งเมื่อสิ้นสุดการรักษา เพื่อเป็นภาพรังสีทรวง อกที่ใช้ในการเปรียบเทียบหากผู้ป่วยมีอาการหลัง หยุดการรักษา การถ่ายภาพรังสีทรวงอกระหว่างการรักษาไม่จำเป็น ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการ เปลี่ยนแปลงที่เลวลงระหว่างการรักษาหรือสงสัยว่ามีโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้น

2. ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ตรวจเสมหะย้อมสี ไม่พบเชื้อด้วยวิธีตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ไม่ว่าผล การเพาะเชื้อเป็นบวกหรือลบก็ตาม โดยทั่วไปให้ใช้ อาการแสดงทางคลินิกดูผลการรักษา แต่ควรตรวจ เสมหะเมื่อสิ้นสุดการรักษาระยะเข้มข้นเพื่อป้องกัน ความผิดพลาดในผลการตรวจเสมหะก่อนรักษา หรือผู้ป่วยได้รับยาไม่สม่ำเสมอ
3. ผู้ป่วยที่ขาดยาเกิน 2 วัน ในระยะเข้ม ข้นหรือเกิน 7 วัน ในระยะต่อเนื่องต้องติดตามทันทีเพื่อหาสาเหตุและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความ สำคัญของการกินยาให้ครบถ้วน

วัณโรคของอวัยวะนอกปอด อาศัยหลักการเช่นเดียวกับวัณโรคปอด ต้องตรวจพบเชื้อวัณโรคจึงจะเป็นการวินิจฉัยโรคที่ แน่นอน เนื่องจากวัณโรคของอวัยวะนอกปอดมี จำนวนเชื้อวัณโรคน้อย โอกาสที่จะตรวจพบเชื้อจึงมี น้อยกว่า การวินิจฉัยโรคส่วนใหญ่อาศัยการตรวจชิ้น เนื้อทางพยาธิวิทยา การตรวจน้ำที่เจาะได้จาก อวัยวะต่างๆ ร่วมกับอาการและอาการแสดงที่เข้าได้ กับวัณโรคเป็นเครื่องช่วยในการวินิจฉัย

 

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว

• โรคติดเชื้อโรควัณโรค
• โรควัณโรค
• ความสำคัญของวัณโรค
• การติดต่อของวัณโรค
• การติดเชื้อวัณโรค
• วัณโรคดื้อยา
• การวินิจฉัยวัณโรค
• การรักษาวัณโรค
• การป้องกันวัณโรค
• การทดสอบทางผิวหนัง