เลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน

เลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นหมายถึงภาวะที่มีเลือดออกตั้งแต่หลอดอาหารจนถึงลำไส้เล็กส่วนต้น อาการที่มักจะนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลได้แก่อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจาระเหลวสีดำ หากเสียเลือดมากจะมาด้วยอาการเป็นลมหมดสติ

สาเหตุของเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น

สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดคือโรคกระเพาะอาหาร และหลอดเลือดหลอดอาหารโป่งพองจากตับแข็ง สาเหตุอื่นๆที่พบได้คือ

• แผลที่กระเพาะอาหาร Peptic ulcer พบได้ร้อยละ 60
• Oesophagitis
• Gastritis/erosions พบร้อยละ12
• Erosive duodenitis
• หลอดเลือดโป่งพอง Varices พบได้ร้อยละ6
• Portal hypertensive gastropathy
• Malignancy
• Mallory-Weiss tear
• Vascular malformation

สาเหตุอื่นๆที่พบได้แก่

• Dieulafoy's lesion (a vascular malformation of the proximal stomach).
• Angiodysplasia.
• Haemobilia (bleeding from the gallbladder or biliary tree).
• Pancreatic pseudocyst and pseudo-aneurysm.
• Aortoenteric fistula.
• Bleeding diathesis.
• Ehlers-Danlos syndrome.
• Pseudoxanthoma elasticum.

ปัจจัยเสี่ยงการเกิดเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น

สาเหตุของการเกิดเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นคือโรคกระเพาะอาหาร ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคกระเพาะอาหารจะเป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น ปัจจัยดังกล่าวได้แก่

• โรคติดสุรา
• โรคไตวาย
• Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)
• Age.
• Low socio-economic class.

ปัจจัยเสี่ยงของการมีเลือดออกซ้ำ และเพิ่มอัตราการเสียชีวิต

• อายุมากกว่า 60.
• มีความดันโลหิตต่ำหรือช็อก
• การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
• เลือดออกจากหลอดเลือดแดง
• โรคหัวใจและหลอดเลือด

การประเมินสาเหตุและความรุนแรงของโรคเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น

การประเมินสาเหตุและความรุนแรงของเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นจะประเมินจาก

• อาการปวดท้อง ตำแหน่งที่ปวดพอจะบอกโรคได้ เช่นหากเป็นโรคกระเพาะอาหารจะมีอาการปวดบริเวณลิมปี่
• เลือดออกทางเดินอาหารปริมาณเลือดที่ออกทั้งอาเจียน หรือถ่ายดำ หรือลักษณะสีของเลือดก็พอจะบอกความรุนแรงของได้
  • อาเจียนเป็นเลือดสด Haematemesis อาเจียนออกมาเป็นเลือดแดงสดบ่งบอกว่าเลือดกำลังออก และมีปริมาณมาก พบว่าอัตราการเสียชีวิตกลุ่มนี้จะสูง หากมีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาล
  • อาเจียนออกมาเป็นน้ำสีดำๆเหมือนน้ำโค้ก บ่งบอกว่าเลือดใกล้หยุดหรือหยุดแล้ว
  • ถ่ายอุจาระดำเหมือนยางมาตอย บ่งบอกว่าเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นซึ่งเสียเลือด 50-100 ลบซมก็ทำให้เกิดถ่ายดำ
  • ถ่ายอุจาระแดง Haematochezia บ่งบอกว่าเลือดออกที่ลำไส้ใหญ่ หรือเลือดออกทางอาหารส่วนต้นเป็นปริมาณมากกว่า 1000 ลบซม
• ระดับความดันโลหิต ชีพขจร หากชีพขจรเร็วขึ้น ความดันโลหิตต่ำ แสดงว่าเสียเลือดไปประมาณร้อยละ 30
• โรคประจำตัว เช่นตัวเหลืองตาเหลือง น่าจะมีโรคตับเป็นโรคประจำตัว อาการแน่นท้อง และน้ำหนักลด
• ประวัติปัจจัยเสี่ยงต่อการเลือดออกเช่น
• ประวัติการดื่มสุรา
• ประวัติการใช้ยาแก้ปวดโดยเฉพาะกลุ่ม NSAID
• ประวัติหน้ามืดเป็นลมเมื่อเปลี่ยนจากท่านอนไปเป็นท่ายืน แสดงว่าอาจจะมีความดันโลหิตลดลงแสดงว่าร่างกายเสียเลือดไปประมาณร้อย20-30 จะต้องรีบไปโรงพยาบาล
• ประวัติปัสสาวะหากปัสสาวะน้อยลงหรือปัสสาวะสีเข้มแสดงว่าร่างกายมีการขาดเลือด

การตรวจร่างกายของแพทย์เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคและหาสาเหตุ

ประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด

• ตรวจดูเปลือกตาว่าซีดหรือไม่
• จับชีพขจร และวัดความดันโลหิต หากชีพขจรเร็ว และความดันโลหิคต่ำแสดงว่าเสียเลือดไปร้อยละ20-30
• วัดความดันโลหิตท่ายืนเปรียบเทียบกับท่านอน หากความดันโลหิตท่ายืนต่ำกว่าท่านอนเรียกว่า postural hypotension แสดงว่าร่างกายเสียน้ำไปร้อยละ20หากไม่แก้จะเข้าสู่ภาวะช็อก
• ตรวจร่างกายเพื่อหาสัญญาณว่าช็อก
  • ปลายมือปลายเท้าเย็น
  • เหงื่อออกปลายมือปลายเท้า
  • แน่หน้าอก
  • หมดสติ
• ตรวจร่างกายเพื่อประเมินว่าร่างกายขาดน้ำ
• ตรวจหาว่าเป็นโรคตับแข็งหรือไม่โดยตรวจหาว่าเต้านมโตหรือไม่ ดีซ่าน ท้องบวมน้ำและหลอดเลือดที่ท้องโป่งพอง
• ตรวจปริมาณปัสสาวะหากออกน้อยแสดงว่าร่างกายขาดน้ำ

การวินิจฉัยโรค

ผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นต้องได้รับการรักษาเบื้องต้นจนกระทั่งสัญญาณชีพคงทีจึงจะไปทำการส่องกล้อง gastroscope โดยมากมักจะส่องภายใน 24 ชั่วโมง เจาะเลือดตรวจ

• CBC เพื่อประเมินว่ามีโลหิตจาง
• เตรียมเลือดสำหรับให้ผู้ป่วย 4-6 ยูนิต
• เจาะเลือดเพื่อดูระบบการแข็งตัวของเลือด
• ตรวจการทำงานของตับ
• ตรวจการทำงานของไต

เมื่อไรจะต้องนอนโรงพยาบาล

เกณฑ์การนอนโรงพยาบาลได้แก่

• อายุมากกว่า 60 ปี
• อาเจียนเป็นเลือดสด หรือถ่ายอุจาระเป็นเลือด
• ชีพขจรเร็ว หรือความดันโลหิตต่ำ
• มีโรคตับหรือเป็นโรคหลอดเลือดโป่งพอง

เมื่อไรจะสงสัยว่าเลือดออกจากหลอดอาหารโป่งพอง

• มีประวัติเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพอง
• มีเกล็ดเลือดต่ำ
• ประวัติโรคตับ
• ตรวจร่างกายพบหลักฐานว่าเป็นโรคตับ

หากสงสัยว่าเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพองต้องให้นอนโรงพยาบาล

การรักษาโรคเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น

การดูแลรักษาเบื้องต้น ในผู้ป่วย UGIB

โดยทั่วไปแล้วภาวะ โรคเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น UGIB จะหยุดได้เองแต่ปัจจัยที่สำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตก็คือ โรคประจำตัวของผู้ป่วย และภาวะเลือดออกซ้ำ rebleeding ซึ่งในที่นี้ต้องอาศัยการรักษาเพื่อห้ามหยุดเลือด เช่น

• การส่องกล้อง endoscopic therapy,
• arterial embolization
• และการผ่าตัด

แต่ในระยะเบื้องต้นสิ่งที่สำคัญที่สุดคือการ

• การดูแลทางเดินหายใจ คือการป้องกันการเกิดปอดบวม ในผู้ป่วยที่เลือดออกมาก หรือหมดสติจะต้องใส่ท่อช่วยหายในก่อนการส่องกล้อง
• การ resuscitation การให้สารน้ำทดแทนในช่วงที่ยังหาเลือดไม่ได้ เมื่อหาเลือดได้จึงนำเลือดมาให้ นอกจากนั้นการเติมเลือดปริมาณมากก็อาจจะทำให้เกล็ดเลือดต่ำ และเลือดออกง่ายการเติมเกล็ดเลือดจะเติมในรายที่เกล็ดเลือดต่ำกว่า 5 หมื่น
• การรักษาภาวะการไหลเวียนของระบบโลหิต ประมาณ 90-98% ของผู้ป่วย endoscopic therapy จะหยุดเลือดได้แต่จะมีประมาณ 10-20% ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดภาวะ rebleeding ซึ่งการรักษาก็อาจจะเป็นการทำ endoscopic therapy ซ้ำ หรือส่งผู้ป่วยไปทำ arterial embolization หรือผ่าตัด

ประโยชน์และเทคนิคเบื้องต้น Endoscopic therapy

รูปร่างและลักษณะของแผลจะสามารถพยากรณ์ภาวะ rebleeding ได้เช่น

• เลือดออกหลอดเลือดแดง มีโอกาส rebleeding 90%
• Non bleeding visible vessel มีโอกาส rebleeding 40-50%
• Adherrent Clot มีโอกาส rebleeding 20-35%
• Clean base หรือ
• Pigminted spot มีโอกาส rebleeding 3-8%

เทคนิคของ endoscopic therapy หลัก ๆ ที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ได้แก่ injection therapy และ thermo coagulation โดยทั่วไปแล้ว injection therapy จะสามารถหยุดเลือดได้ชั่วคราวเท่านั้น ส่วนการทำ thermo coagulation ด้วย heater probe หรือ bipolar probe จะสามารถหยุดเลือดได้ถาวรกว่าเพราะสามารถทำลายเส้นเลือดที่ผิดปกติปรกติได้เลย
โดยสรุปการทำ endoscopic therapy จะสามารถหยุดเลือดได้ประมาณ 90% ของผู้ป่วยทั้งหมด

การป้องกันภาวะ rebleeding หลังการหยุดเลือดด้วย Endoscopic therapy

ในอดีตมีการใช้ยาหลายชนิดเพื่อห้ามเลือดในระยะแรกหรือป้องกัน rebleeding หลังเลือดหยุดแล้ว การให้ยาประเภท vasopressin, somatostatin และ octrcotide ซึ่งทำให้เกิดภาวะ splanchnic vasoconstriction หรือยากลุ่ม antifibrinolytic agents เช่น tramexamic acid นั้นไม่ เกิดประโยชน์มากนักในภาวะดังกล่าว ซึ่งก็อาจเป็นเพราะว่า ย่ากลุ่มเหล่านี้ไม่สามารถเพิ่ม gastric PH ได้ เพราะการที่มีภาวะความเป็นกรดสูงในกระเพาะนั้น pepsin จะถูก active และเกิดการสลาย clot ขึ้นได้
จากข้อมูลในอดีต การให้ antacid มีประโยชน์น้อยมากในการห้ามเลือดในภาวะนี้ ส่วนการให้ H2RA ทางเส้นเลือดพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของ stress related hemorrhage ได้ แต่อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่า ยากลุ่มนี้จะสามารถเพิ่ม gastric PH ให้เป็นมากกว่า 4 ได้ 65-85% ต่อวัน แต่ก็ยังไม่สามารถรักษาภาวะ UGIB ในกรณีที่เกิดจากแผลได้ ปัญหาที่สำคัญอีกอย่างก็คือยากลุ่มนี้สามารถทำให้เกิดภาวะ tachyphylaxis หลังการใช้มานานกว่า 72 ชั่วโมง
ยาในกลุ่ม PPI ซึ่งเป็นกลุ่มที่สามารถเพิ่ม gastric PH ให้มากกว่า 6 ได้ ถึง 84-99% ต่อวัน โดยที่กลไกการทำงานของยากลุ่มนี้คือ การกดการสร้างกรดจาก active parietal cell จากการศึกษาในอดีตพบว่าการใช้ omepazole ขนาด 80 mg bolus และตามด้วย continuous infusion ที่ 8 mg/hr สามารถลดอุบัติการณ์ rebleeding ได้
ผลการศึกษาการใช้ยา PPI, ในภาวะ UGIB การให้ยา PPI แบบ intermiltent bolus หรือ continuous infusion ก็มีผลต่อภาวะ rebleeding

ผลของการใช้ยา IV Proton pump inhibitor

ยา Pantoprazole ถือว่าเป็นยากลุ่ม PPI ที่สามารถให้ทาง IV ได้นอกเหนือจาก omeprazole โดยการให้ทางเส้นเลือดที่ขนาด 40 mg และทางปากเท่ากัน สามารถรักษาระดับ gastric PH ได้มากกว่า 3 ตลอดการให้ 5 วัน ส่วนการให้ยาตัวนี้แบบ continuously ก็สามารถรักษาระดับ PH ให้สูงไปได้อีกถึง 4-6 ที่ 84-99% ต่อวัน
ในทางปฏิบัติยากลุ่ม Proton pump inhibitors นั้นมีประโยชน์อย่างมากเพราะสามารถให้ได้ทั้งทางปาก oral และทางหลอดเลือด IV โดยที่ขนาดของยาไม่ต้องมีการปรับมาก และจำได้ค่อนข้างง่าย ทำให้มีความสะดวกในการใช้ นอกจากนี้ภาวะความปลอดภัยในการใช้ ก็มีสโดยที่ขนาดของยาไม่ต้องมีการปรับมากและจำได้ค่อนข้างง่าย ทำให้มีความสะดวกในการใช้ นอกจากนี้ภาวะความปลอดภัยในการใช้ ก็มีสูงและ Drug interaction ก็ไม่เป็นปัญหา ในขณะนี้เริ่มมีรายงานของการศึกษา การใช้ยาเหล่านี้ในการป้องกันภาวะ rebleeding ซึ่งผลเบื้องต้นบ่งถึงแนวโน้มว่า ยาเหล่านี้อาจจะเป็นทางเลือกที่น่าสนใจในการใช้ในลักษณะดังกล่าว

การรักษาเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นที่ไม่ใช่เลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพอง

การรักษาเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นที่ไม่ใช่เกิดจากหลอดเลือดโป่งพองจะใช้การส่องกล้อง gastroscope

• ใช้คลิปหนีบร่วมกับฉีดยา adrenalin
• ใช้จี้ด้วยความร้อนร่วมกับการฉีด adrenalin
• ใช้ Fibrin or thrombin ร่วมกับการฉีด adrenalin
• หากเลือดไม่หยุดต้องใช้การรักษาโดยการผ่าตัด
• การให้ยาลดกรดจะให้ในรายที่ส่องกล้องเรียบร้อยแล้ว

การดูแลผู้ป่วยเลือดออกจากหลอดเลือดอาหารโป่งพอง

ผู้ป่วยที่รับประทานยา NSAIDs, aspirin or clopidogrel เมื่อมีเลือดออกจะต้องทำอย่างไร

• สำหรับผู้ที่รับประทาน aspirin สำหรับป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ พบว่าหากขนาดยาสูงจะเพิ่มโอกาศที่เลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้นจะสูง ยาแอสไปรินขนาด 75 มก จะเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกเป็น 2 เท่า หากขนาดยา 300 มก จะเพิ่มความเสี่ยงเป็น 4 เท่า แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าการหยุดแอสไพรินจะช่วยเรื่องเลือดออก ดังนั้นก็สามารถรับประทานยา aspirin ต่อหรือเปลี่ยนเป็นยา Clopidogrel ซึ่งี่ไม่ทำลายกระเพาะแทน
• สำหรับผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs เมื่อมีเลือดออกทางเดินอาหารก็ให้หยุดยาแก้ปวดเหล่านี้
• สำหรับผู้ที่รับประทายาต้านเกล็ดเลือด clopidogrel ให้ปรึกษากับแพทย์ที่รักษาท่านถึงผลดีผลเสียของการหยุดยา

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต

• หากอายุน้อยกว่า40จะมีการเสียชีวิตน้อย หากอายุมากกว่า 90 จะมีอัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ30
• โรคประจำตัวหากมีโรคประจำตัวก็เสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง
• ภาวะช็อคหากมีภาวะช็อคหรือความดันโลหิตต่ำก็จะเสี่ยงต่อการเสียชีวิต
• ผู้ที่เป็นโรคตับ เลือดออกไม่หยุด อาเจียนเลือดสด หรือถ่ายอุจาระสีแดง จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง