การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยโรคเอดส์

ลักษณะของวัณโรคที่เกิดในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอดส์ ขึ้นอยู่กับสภาพความเสื่อมของภูมิคุ้มกันร่างกาย ถ้าการป่วยเป็นวัณโรคเกิดขึ้นในขณะที่ ภูมิคุ้มกันเสื่อมสภาพไม่มาก ลักษณะของวัณโรคจะ เป็นแบบ typical tuberculosis กล่าวคือ อาการแสดง และภาพรังสีทรวงอกจะเหมือนกับผู้ป่วยวัณโรคทั่วๆ ไป แต่ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเอดส์ระยะสุดท้ายจะมี อาการแสดงของวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis) เช่น วัณโรคเยื่อหุ้มปอด วัณโรค ต่อมน้ำเหลือง วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ และวัณโรคแพร่กระจาย ได้มากกว่า นอกจากนี้ภาพรังสีทรวงอกอาจ พบต่อมน้ำเหลืองในทรวงอกโต รอยโรคที่ปอดด้าน ล่าง และไม่ค่อยพบโพรงแผล (cavity)

การวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในผู้ป่วยโรค เอดส์ให้ปฏิบัติเหมือนกับการรักษาในคนปกติ กล่าว คือ ใช้สูตรยา 2HRZE/4HR ได้ แต่ให้ระมัดระวังเรื่อง การแพ้ยา เพราะผู้ป่วยเหล่านี้จะมีโอกาสเกิดการแพ้ ยาทั้งทางด้านผิวหนังและตับอักเสบได้ง่ายกว่าคน ปกติ การรักษาวัณโรคในผู้ป่วยโรคเอดส์ เนื่อง จากยา rifampicin (ไรแฟมปิซิน) มีปฏิกิริยากับยา ต้านไวรัสเอดส์กลุ่ม protease inhibitors (PI) และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) ซึ่งทำให้ระดับของยา rifampicin สูงขึ้น และระดับยาของกลุ่ม PI และ NNRTI ลดลงอย่าง มาก แต่ไม่มีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัสเอดส์กลุ่ม nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ที่ มีจำหน่ายในประเทศไทย การรักษาวัณโรคแนะนำ ให้

1. ในผู้ป่วยวัณโรคใหม่ควรจะให้การรักษา สูตรเหมือนกับผู้ป่วยวัณโรคปกติ การให้ยาต้านไวรัส เอดส์ให้ใช้ยากลุ่ม NRTI โดยหลีกเลี่ยงยากลุ่ม PI
2. ในผู้ป่วยวัณโรคใหม่ที่ได้รับยาต้านไวรัส เอดส์อยู่โดยไม่มียากลุ่ม PI และยากลุ่ม NNRTI ให้ การรักษาวัณโรคโดยสูตรยาเช่นเดียวกับผู้ป่วยวัณ โรคปกติ
3. ในผู้ป่วยวัณโรคที่ได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ กลุ่ม PI หรือ NNRTI อยู่หรือผู้ป่วยมีความประสงค์ที่ จะได้รับยาต้านไวรัสเอดส์กลุ่ม PI หรือยากลุ่ม NNRTI พร้อมกัน การรักษาควรจะให้สูตรยา 2SHZE/7S3H3Z3 หรือ 2HSE/16HE หรือ 2HZE/16HE (ไม่มี rifampicin)

การให้ INH chemoprophylaxis ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเอดส์

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสโรคเอดส์ และมีการติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย จะมีโอกาสที่จะกำเริบ เป็นวัณโรคลุกลามได้มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อไวรัสโรคเอดส์ การให้ INH เพื่อป้องกันการกำเริบของ วัณโรคจะช่วยลดการแพร่กระจายของวัณโรค และทำให้ภูมิต้านทานของผู้ป่วยเสื่อมถอยช้าลง เนื่อง จากผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสโรคเอดส์นั้น มีอัตราการรักษาวัณโรคไม่สม่ำเสมอสูง ดังนั้นจึงควรให้ INH ป้องกันการกำเริบของวัณโรคเฉพาะในสถาบัน หรือโรงพยาบาลที่มีโครงการให้ INH ชัดเจน มี TB Clinic ที่มีประสิทธิภาพมาก ต้องมีระบบให้สุขศึกษาแนะแนวแก่ผู้ป่วยที่ดี และการให้ INH เพื่อป้องกันการกำเริบของวัณโรค จะต้องเป็นไปโดยความสมัครใจของผู้ป่วยเอง และจะดีที่สุดถ้าให้ยา INH ภายใต้ระบบ DOPT=(Directly Observed Preventive Therapy)

ผู้ป่วยที่สมควรจะให้ INH เพื่อป้องกันการกำเริบของวัณโรค จะต้องเป็นผู้ป่วยที่ไม่มีวัณโรค ระยะลุกลาม จากอาการทางคลินิก ภาพรังสีทรวงอกและผลการตรวจเสมหะ มีการทดสอบแล้วยืนยัน ว่ามีการติดเชื้อไวรัสโรคเอดส์ มีผลการทดสอบทุเบอร์คุลินมากกว่าหรือเท่ากับ 5 มิลิเมตร

การป้องกัน

จะแนะนำให้ INH 300 มิลิกรัมต่อวันเป็นระยะ เวลา 6-12 เดือน

ความสำคัญของวัณโรค การติดต่อ ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ การวินิจฉัยโรค การทดสอบผิวหนัง วัณโรคนอกปอด วัณโรคดื้อยา ยาและการจัดการกับวัณโรค การรักษาวัณโรค การให้ยาแบบ DOT การรักษาวัณโรคในภาวะพิเศษ วัณโรคในเด็ก เอดส์และวัณโรค การป้องกันวัณโรค การฉีดวัคซีน BCG