โรคหัวใจและหลอดเลือด

ผลกระทบของอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำต่อความเข้มข้นของไขมันในพลาสมาเป็นข้อกังวลหลัก เป็นที่ทราบกันมานานแล้วว่าการลดน้ำหนักไม่ว่าด้วยวิธีใดก็ตามจะทำให้คอเลสเตอรอลรวมลดลงประมาณ 2 มก./ดล. ต่อกิโลกรัมที่สูญเสียไป (90) อย่างไรก็ตาม อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำมักจะเป็นข้อยกเว้นสำหรับกฎนั้น ในการศึกษา 6 เดือนปี 2545 เกี่ยวกับอาหาร "แอตกินส์" ที่มีคาร์โบไฮเดรตต่ำมากโดย Westman et al. พบว่า 12 คน (29%) จากผู้เข้าร่วม 41 คนมีระดับ LDL-C สูง ค่าเฉลี่ยเพิ่มขึ้น 18 มก./ดล. (91) ในการศึกษา 6 เดือนที่คล้ายกันโดย Yancy ผู้เข้าร่วม 30% มี LDL-C เพิ่มขึ้น > 10% (92)

ในการทดลองที่ตีพิมพ์ในปี 2546 โดย Foster et al. LDL-C เพิ่มขึ้น 6.2% ในกลุ่มผู้อดอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำที่ 3 เดือน (22) สำหรับการเปรียบเทียบ LDL-C ลดลง 11.1% ในช่วงเวลาเดียวกันนี้ในผู้เข้าร่วมที่รับประทานอาหารแคลอรีต่ำแบบเดิม ในการศึกษา 1 ปี 2547 ผู้ที่รับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำเพิ่มค่าเฉลี่ย LDL-C จาก 112 เป็น 120 มก./ดล. (93) ในปี 2018 Hallberg (94) รายงานว่า LDL-C เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 10% ในบุคคลหลังรับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ ซึ่งเป็นระดับที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วง 2 ปีของการติดตาม (95) การวิเคราะห์เมตาของการศึกษา 5 ชิ้นเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าในบุคคลที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 การรับประทานอาหารแบบคีโตเจนิกทำให้ LDL-C ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ (96)

สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตว่าการเปลี่ยนแปลงที่รายงานในกลุ่มหมายถึงไม่ได้สะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงสำหรับแต่ละบุคคล ในการศึกษาปี 2545 ที่อ้างถึงข้างต้น ในขณะที่ค่าเฉลี่ย LDL-C เพิ่มขึ้นคือ 18 มก./ดล. ความเข้มข้นของ LDL-C ของผู้เข้าร่วมรายหนึ่งเพิ่มขึ้นจาก 123 เป็น 225 มก./ดล. (91) ในการศึกษาของ Yancy LDL-C ของผู้เข้าร่วมรายหนึ่งเพิ่มขึ้นจากเป็น 219 มก./ดล. อีกคนมีประสบการณ์ LDL-C เพิ่มขึ้นจาก 184 เป็น 283 มก./ดล. และคนที่สามมีอาการเจ็บหน้าอก และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจในเวลาต่อมา (92) ในการศึกษาของ Foster ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานสำหรับการเปลี่ยนแปลงของ LDL-C คือ 20.4% ซึ่งบ่งชี้ว่าในขณะที่ LDL-C ลดลงสำหรับบางคน แต่สำหรับผู้เข้าร่วมหลายคน LDL-C เพิ่มขึ้นอย่างมาก (22)

ผลกระทบเชิงลบต่อไขมันในเลือดยังพบได้ในบุคคลที่มีสุขภาพดี การศึกษานำร่องในปี 2018 ของผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวที่พอดี (อายุเฉลี่ย 31 ปี) พบว่า 12 สัปดาห์ที่รับประทานอาหารคีโตเจนิกทำให้น้ำหนักลดลง 3.0 กิโลกรัมในกลุ่มคีโตเจนิก โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตาม แม้ว่าน้ำหนักจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ LDL-C เพิ่มขึ้น 35% ในกลุ่มคีโตเจนิก (p = 0.048) จาก 114 มก./ดล. ที่ระดับพื้นฐานเป็น 154 มก./ดล. ที่ 12 สัปดาห์ (97)

บางคนแนะนำว่าการเพิ่มความเข้มข้นของอนุภาค LDL-C หรือ LDL นั้นไม่น่ากังวลหากการเพิ่มขึ้นส่วนใหญ่อยู่ในอนุภาค LDL ที่ใหญ่ขึ้น มีปัญหาสองประการเกี่ยวกับเหตุผลนี้: ประการแรกคือปัญหาของความแตกต่างที่กล่าวถึงข้างต้น (กล่าวคือ บุคคลอาจมีโปรไฟล์ไขมันที่เลวลงอย่างมากซึ่งไม่ได้สะท้อนให้เห็นด้วยตัวเลขเฉลี่ย) ประการที่สอง LDL อาจก่อให้เกิดไขมันในหลอดเลือดโดยไม่คำนึงถึงขนาดอนุภาค (98, 99) ข้อมูลที่สนับสนุนข้อกังวลนี้มาจาก Women's Health Study ซึ่งเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกของแอสไพรินและวิตามินอีขนาดต่ำ โดยเป็นส่วนหนึ่งของการศึกษานี้ การประเมินขนาดอนุภาคของ LDL อัตราส่วนความเป็นอันตรายสำหรับเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับอนุภาค LDL ขนาดใหญ่คือ 1.44 (บ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น 44%) สำหรับ LDL ขนาดเล็กคือ 1.63 (ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 63%) ทั้งสองมีนัยสำคัญทางสถิติสูง กล่าวอีกนัยหนึ่ง อนุภาค LDL ขนาดใหญ่ทำให้เกิดไขมันในหลอดเลือดอย่างรุนแรง แม้ว่าจะน้อยกว่า LDL ขนาดเล็ก (100)

มีการเสนอด้วยว่าการเพิ่มระดับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับความเข้มข้นของ LDL-C ที่เพิ่มขึ้นอาจถูกทำให้เป็นกลางในระดับที่โคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนความหนาแน่นสูง (HDL-C) เพิ่มขึ้นเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ทั้งการทดลองแบบสุ่มของ Mendelian และการศึกษาโดยใช้สารเพิ่ม HDL ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์เกี่ยวกับความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ในหมวดหมู่เดิมคือการศึกษาที่ตรวจสอบบุคคลที่มีความแปรปรวนทางพันธุกรรมที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติซึ่งเกี่ยวข้องกับความเข้มข้นของ HDL-C ในพลาสมาที่สูงขึ้น ลักษณะทางพันธุกรรมเหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่ลดลงของกล้ามเนื้อหัวใจตาย เว้นแต่จะลด LDL-C ด้วย (101)

การเพิ่มระดับ HDL-C ที่เกิดจากการรักษาได้รับการตรวจสอบในการวิเคราะห์อภิมานของการศึกษา 108 เรื่อง ซึ่งรวมถึงผู้เข้าร่วม 299,310 คน ซึ่งพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ การเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือการเสียชีวิตทั้งหมด (102) อัตราส่วน LDL-C/HDL-C ไม่ได้เป็นตัวทำนายผลลัพธ์ของหลอดเลือดหัวใจได้ดีกว่า LDL-C เพียงอย่างเดียว และผู้เขียนแนะนำให้ใช้ LDL-C แทน HDL-C หรืออัตราส่วนของทั้งสองเป็นเป้าหมายในการรักษา

Cardiovascular Disease

The effect of low-carbohydrate diets on plasma lipid concentrations is a major concern. It has long been established that weight loss by any means causes a reduction in total cholesterol of about 2 mg/dL per kilogram lost (90). However, low-carbohydrate diets are often an exception to that rule. In a 2002 6-month study of a very-low-carbohydrate “Atkins” diet by Westman et al., 12 (29%) of the 41 participants had LDL-C elevations. The average increase was 18 mg/dL (91). In a similar 6-month study by Yancy, 30% of participants had LDL-C increases > 10% (92).

In a trial published in 2003 by Foster et al., LDL-C rose 6.2% in a group of low-carbohydrate dieters at 3 months (22). For comparison, LDL-C dropped by 11.1% during this same time period in participants following a conventional low-calorie diet. In a 2004 1-year study, those on a low-carbohydrate diet increased their mean LDL-C from 112 to 120 mg/dL (93). In 2018, Hallberg (94) reported a mean 10% rise in LDL-C in individuals following low-carbohydrate diets, an elevation that persisted during 2 years of follow-up (95). A recent meta-analysis of 5 studies showed that, in individuals with type 2 diabetes, ketogenic diets led to, on average, no substantial change in LDL-C (96).

It is important to note that changes reported in group means do not reflect the change for any given individual. In the 2002 study cited above, while the mean LDL-C increase was 18 mg/dL, one participant's LDL-C concentration increased from 123 to 225 mg/dL (91). In the Yancy study, one participant's LDL-C increased from to 219 mg/dL. Another experienced an LDL-C rise from 184 to 283 mg/dL, and a third developed chest pain and was subsequently diagnosed with coronary heart disease (92). In the Foster study, the standard deviation for the change in LDL-C was 20.4%, indicating that while LDL-C decreased for some, for many participants, LDL-C rose dramatically (22).

Negative effects on blood lipids have also been seen in healthy individuals. A 2018 pilot study of young, fit adults (average age 31) found that 12 weeks on a ketogenic diet led to a weight loss of 3.0 kg in the ketogenic group, with no significant weight change in the control group. However, despite significant weight loss, LDL-C increased by 35% in the ketogenic group (p = 0.048), from 114 mg/dL at baseline to 154 mg/dL at 12 weeks (97).

Some have suggested that LDL-C or LDL particle concentration elevations are of no concern if the increase is mainly in larger LDL particles. There are two problems with this rationale: First is the problem of heterogeneity noted above (i.e., individuals may have significant worsening of their lipid profiles that are not reflected by mean figures). Second, LDL is potentially atherogenic regardless of particle size (98, 99). Data supporting this concern come from the Women's Health Study, a randomized, placebo-controlled trial of low-dose aspirin and vitamin E. As part of the study, LDL particle size was assessed. The hazard ratio for incident cardiovascular disease associated with large LDL particles was 1.44 (indicating a 44% increased risk). For small LDL, it was 1.63 (a 63% increased risk). Both were highly statistically significant. In other words, large LDL particles were strongly atherogenic, albeit less so than small LDL (100).

It has also been proposed that the risk elevation associated with increased LDL-C concentrations may be neutralized to the extent that high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) also rises. However, both Mendelian randomization trials and studies using HDL-elevating agents have not shown benefit regarding cardiovascular risk. In the former category are studies that have examined individuals with naturally occurring genetic variants associated with elevated plasma HDL-C concentrations. These genetic traits are not associated with reduced risk of myocardial infarction unless they also reduce LDL-C (101).

Treatment-induced HDL-C elevations were examined in a meta-analysis of 108 studies including 299,310 participants, which found no associated reduction in the risk of coronary heart disease events, coronary disease mortality, or total mortality (102). The LDL-C/HDL-C ratio was not a better predictor of cardiovascular outcomes than LDL-C alone, and the authors recommended using LDL-C, rather than HDL-C or a ratio of the two, as the therapeutic target.

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว