อาการทางไตของโรคเอสแอลอี SLE

ภาวะไตอักเสบเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในโรคเอสแอลอี SLE พบเป็นอาการนำของโรคเอสแอลอี SLEร้อยละ 16 และพบภาวะไตอักเสบตลอดระยะเวลาของโรคเอสแอลอี มากกว่าร้อยละ 50 โดยผู้ป่วยที่มีไตอักเสบมักจะไม่มีอาการ แต่ตรวจพบจากการตรวจเลือด หากโรคเอสแอลอี เป็นมากขึ้นจึงจะเกิดอาการ อาการแสดงของภาวะไตอักเสบที่พบได้บ่อยคือ

• ผู้ป่วยมักจะมีปัสสาวะเป็นฟอง
• ปัสสาวะบ่อยโดยเฉพาะในช่วงนอนกลางคืนต้องตื่นมาปัสสาวะหลายครั้ง
• มีบวมที่ขาหรือหนังตาขณะตื่นนอนตอนเช้า
• มีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นมากในเวลาไม่กี่วันทั้งที่การรับประทานอาหารอยู่ในระดับปกติ

การตรวจร่างกาย

• อาจพบมีความดันโลหิตสูงกว่าปกติ
• บวมกดบุ่มที่บริเวณหลังเท้าและขา

การตรวจทางห้องปฏิบัติ

การตรวจปัสสาวะ

การตรวจปัสสาวะ เป็นการตรวจคัดกรองภาวะไตอักเสบSLE ซึ่งควรตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย และตรวจเป็นระยะในขณะติดตามการรักษา เช่น ทุก 1 ถึง 3 เดือน ในระยะที่โรคกำเริบ หรือทุก 3 ถึง 6 เดือน เมื่ออยู่ในระยะที่โรคสงบ หากพบว่าผู้ป่วยมีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่าปกติ เช่น การตรวจแผ่นตรวจปัสสาวะพบโปรตีน 2 ถึง 3+ ซึ่งบางครั้งพบมีเลล์เม็ดเลือดในปัสสาวะเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะเม็ดเลือดแดงมากกว่า 5 เซลล์/ล้านกำลังขยาย 40 (จากปัสสาวะที่ไม่ได้ปั่น) ควรสงสัยภาวะไตอักเสบSLEและควรตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ ต่อไป

• การมักพบปัสสาวะมีโปรตีนไข่ขาวมากกว่าปกติ
• และอาจตรวจพบเม็ดเลือดแดง
• เม็ดเลือดขาว
• และแคสของเซลล์ (cellular cast) ในปัสสาวะโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของไตมาก

หากตรวจพบความผิดปกติดังกล่าวให้สงสัยว่าอาจจะมีการอักเสบของไตจากโรค SLE

การตรวจเลือด

• การประเมินการทำงานของไต
  • การเจาะเลือดตรวจ BUN
  • การตรวจค่าระดับครีเอตินีนในเลือด เพื่อประเมินสภาวะการทำงานของไต การเจาะเลือดตรวจการทำงานของไต การตรวจการทำงานของไตอาจให้ผลปกติ หรือลดลง อย่างไรก็ดีควรเปรียบเทียบผลการทำงานของไตในปัจจุบันกับผลในอดีต เช่นหากมีการลดลงของการทำงานของไตในระยะเวลาสั้น ๆ ควรคิดถึงภาวะที่มีการอักเสบของไตมาก เช่น ภาวะ rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องรีบให้การรักษาแบบรีบด่วน แต่หากผลการทำงานของไตลดลงตั้งแต่ในอดีต ผู้ป่วยอาจมีภาวะไตวายอยู่ก่อน การรักษาอาจไม่จำเป็นต้องให้ยากดภูมิต้านทานในขนาดสูง
• การตรวจค่าเกลือแร่ในร่างกาย
• การตรวจค่าระดับโปรตีนอัลบูมิน และคลอเรสเตอรอลในเลือด ซึ่งผู้ป่วยที่มีการอักเสบSLEมักจะมีระดับโปรตีนอังบูมินที่ต่ำลง และคลอเรสเตอรอลที่สูงขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเน็ปโฟรติค แต่หากผู้ป่วยมีอาการในระยะแรก ๆ ของโรคอาจยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงนี้
• การตรวจหาภูมิในร่างกายที่นิยมตรวจได้แก่
  • serum complement test หากไตมีการอักเสบค่านี้จะต่ำการตรวจระดับคอมพลีเมนท์ในเลือด หากพบมีค่าที่ต่ำลงอาจสนับสนุนภาวะการกำเริบของโรคSLE โดยเฉพาะการกำเริบของภาวะไตอักเสบSLE
  •  antibodies to DNA test หากไตมีการอักเสบค่านี้จะสูงการตรวจห่แอนติบอดี anti-ds DNA หากพบให้ผลบวกอาจสนับสนุนภาวะการกำเริบของโรคSLE โดยเฉพาะการกำเริบของภาวะไตอักเสบSLE

การตรวจหาปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง

ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะจะบ่งบอกว่าโรคเป็นมากหรือไม่ หากโรคเป็นมากก็จะตรวจพบปริมาณโปรตีนมาก

การตรวจทางรังสี

ที่นิยมทำได้แก่

• การฉีดสีหรือที่เรียกว่า IVP
• การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง Ultrasound ดูขนาด และรูปร่างของไต

การตัดชิ้นเนื้อไต

การตัดตรวจเนื้อเยื่อไต (kidney biopsy) เป็นการตรวจที่ดีที่สุด ในการให้การวินิจฉัยและในการแยกระดับไตอักเสบSLE นอกจากนี้การตัดตรวจเนื้อเยื่อไตยังให้ข้อมูลในการบอกพยากรณ์โรค การบอกความรุนแรงของโรค (activity index) และความเสื่อมของไต (chronicity index)

แต่สำหรับประเทศไทยในปัจจุบันนั้นอาจไม่สามารถทำการตัดตรวจเนื้อเยื่อไตในผู้ป่วยไตอักเสบSLEได้ทุกราย เนื่องจากความจำกัดของทรัพยากรบุคคล และขีดจำกัดของทรัพยากรต่าง ๆ ในโรงพยาบาลแต่ละระกับ ดังนั้นแพทย์อาจอาศัยการแสดง และการตรวจพบทางห้องปฏิบัติการทางคลินิกในการวิเคราะห์เบื้องต้น อย่างไรก็ตามในกรณีต่อไปนี้แพทย์ควรพิจารณาการตัดชิ้นเนื้อไตตรวจโดยไม่ควรหลีกเลี่ยงได้แก่

1. กรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะไตอักเสบที่ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ชัดเจนว่ามีสาเหตุมาจากไตอักเสบSLE
2. กรณีที่ผู้ป่วยมีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วและสงสัยภาวะ RPGN และ
3. กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาไตอักเสบSLEแล้วระยะหนึ่ง แต่อาการทางไตของผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้นหรือมีอาการแย่ลง ในกรณีนี้ไม่ควรทิ้งผู้ป่วยไว้นานนัก แพทย์อาจประเมินผู้ป่วยหลังการให้การรักษาภายใน 3 เดือนเนื่องจากการปล่อยให้ผู้ป่วยมีไตอักเสบที่นานอาจก่อให้เกิดการเสื่อมของการทำงานของไตแบบถาวร

ดังนั้นกรณีทั้ง 3 จึงเป็นกรณีที่การตัดตรวจเนื้อเยื่อไตมีความสำคัญในแง่การตัดสินใจของแพทย์ ในการปรับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป หากผู้ป่วยอยู่ในสถานที่ที่ไม่สามารถทำการตรวจเนื้อเยื่อไตได้อาจพิจารณาส่งผู้ป่วยต่อไปยังแพทย์เฉพาะทาง แต่หากอยู่ในสถานที่ที่การตรวจเนื้อเยื่อไตทำได้สะดวก แพทย์บางท่านอาจทำการตัดตรวจเนื้อเยื่อไตในกรณีที่ต้องการทราบพยากรณ์โรค หรือกรณีต้องการทราบความรุนแรงของโรค และความเสื่อมของไต ทั้งนี้ขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์ตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย

เนื่องจากภาวะการอักเสบทางไตในโรคSLEมีความหลากหลาย ตั้งแต่ความรุนแรงน้อยไปจนถึงความรุนแรงมากจนอาจทำให้สูญเสียการทำงานของไตได้ ทั้งนี้เนื่องมาจากพยาธิสภาพความผิดปกติที่เกิดขึ้นที่ไตในผู้ป่วยโรคSLEนั้นอาจเกิดขึ้นได้ในหลากหลายตำแหน่งของไต ที่พบบ่อยได้แก่

• การอักเสบที่หน่วยไต (glomerulonephrtis) ส่วนความผิดปกติอื่น ๆ ที่อาจพบได้แต่ไม่บ่อยนัก
• เช่น การอักเสบของเนื้อเยื่อไต (interstitial nephritis)
• ความผิดปกติที่ท่อไต (tubular disease) เช่น renal tubular acidosis
• การเกิดภาวะหลอดเลือดในไตอุดตันในผู้ป่วยที่มีภาวะแอนติฟอสโฟไลปิด (antiphospholipid syndrome) ร่วมด้วย

ดังนั้นการประเมินในผู้ป่วยโรคไตอักเสบจึงเป็นสิ่งสำคัญต้องอาศัยข้อมูลจากหลาย ๆ ด้านประกอบกันในการประเมินความรุนแรงและการกำเริบของโรค ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป การอักเสบที่หน่วยไตในโรคSLEหรือที่เรียกว่าภาวะไตอักเสบSLE (lupus nephritis) อาจแบ่งได้ตามลักษณะทางพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อไตเป็น 6 ระดับตาม International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) ซึ่งมีการกำหนดขึ้นในปี พ.ศ. 2546

การประเมินระดับไตอักเสบSLEโดยอาศัยการแสดง เช่น

• ปัสสาวะเป็นฟอง
• ความถี่ของปัสสาวะในช่วงกลางคืนมากขึ้น
• ลักษณะบวม
• ความดันโลหิตสูง
• และการตรวจพบทางห้องปฏิบัติการทางคลินิก ได้แก่ การตรวจปัสสาวะ การตรวจปริมาณโปรตีนไข่ขาวจากการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ระดับครีเอตินีนในเลือด ระดับคอมพลีเมนท์ และการตรวจหาแอนติบอดี anti-ds DNA

อาจช่วยในการแยกระดับไตอักเสบSLEได้คร่าว ๆ โดยในผู้ป่วยไตอักเสบSLE I และ II นั้นผู้ป่วยอาจมีความผิดปกติไม่มากส่วนใหญ่จะมีความดันโลหิตปกติ ตรวจไม่พบ หรือพบมีเม็ดเลือดในปัสสาวะจำนวนน้อย อาจมีโปรตีนไข่ขาวรั่วออกทางไตแต่ปริมาณไม่มากส่วนใหญ่จะน้อยกว่า 1 กรัม/วัน และการทำงานของไต ระดับคอมพลีเมนท์มักจะปกติ และการตรวจหาแอนติบอดีส่วนใหญ่ให้ผลลบ

การแยกระดับของไตอักเสบSLEที่มีความสำคัญมากในทางคลินิกคือการแยกผู้ป่วยไตอักเสบในระดับ III และระดับ IV เรียกรวมกันว่า proliferativ lupus nephritis (PLN) เนื่องจากไตอักเสบทั้งสองระดับนี้เป็นกลุ่มที่มีความผิดปกติของหน่วยไต จากการมีเซลล์อักเสบมายังหน่วยไตปริมาณมาก ซึ่งควรแยกออกจากกลุ่มไตอักเสบSLEระดับ V หรือเรียกว่า membranous lupus nephritis (MLN) ไตอักเสบSLEสองกลุ่มนี้มีแนวทางการรักษาและพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน จึงมีความสำคัญในการแยกผู้ป่วยไตอักเสบSLEทั้งสองกลุ่ม การอาศัยอาการ อาการแสดงและการตรวจพบทางห้องปฏิบัติการทางคลินิกในการวิเคราะห์แยกไตอักเสบSLE อาจสังเกตได้จากผู้ป่วยในกลุ่ม PLN

• มักมีความดันโลหิตสูง
• ตรวจพบเม็ดเลือด และแคสของเซลล์ในปัสสาวะ
• มีโปรตีนไข่ขาวรั่วออกทางไตได้มาก แต่มักไม่เกิน 3.5 กรัม/วัน
• อาจตรวจพบการทำงานของไตลดลงได้เร็วหากผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ไม่พอเพียง
• และการตรวจทางน้ำเหลืองมักจะตรวจพบแอนติบอดี anti-ds DNA ให้ผลบวก ร่วมกับมีระดับคอมพลีเมนท์ในเลือดต่ำลง

ส่วนในกลุ่ม membranous lupus nephritis (MLN) นั้นมักมี

• ความดันปกติหรือมีความดันโลหิตสูงได้บ้าง
• ตรวจพบเม็ดเลือด แลละแคสของเซลล์ในปัสสาวะได้แต่ส่วนใหญ่จะพบไม่มาก
• ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีโปรตีนไข่ขาวรั่วออกทางไตได้มาก มากกว่า 3.5 กรัม/วัน (ค่าพิสัยกลุ่มอาการเน็บโฟรติค (nephritic range)
• ส่วนใหญ่การทำงานของไตจะปกติ และการทำงานของไตลดลงช้า
• การตรวจทางน้ำเหลืองแอนติบอดี anti-ds DNA ให้ผลบวกน้อยกว่าร้อยละ 50
• ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีระดับคอมพลีเมนท์ในเลือดต่ำลงหรือปกติก็ได้

อย่างไรก็ตามบางครั้งการวิเคราะห์ทางคลินิกอาจผิดพลาดได้ เนื่องจากความหลากหลายของอาการในผู้ป่วยไตอักเสบSLE และบางครั้งอาจพบลักษณะของทั้ง PLN และ MLN ในผู้ป่วยรายเดียวกัน ดังนั้น การตัดตรวจเนื้อเยื่อไตจึงเป็นการตรวจเพื่อบอกระดับไตอักเสบSLEที่แม่นยำที่สุด

การรักษาไตอักเสบในผู้ป่วยเอสแอลอี