การซักประวัติผู้ป่วยอาการท้องผูก

การซักประวัติผู้ป่วยอาการท้องผูก ควรซักเพื่อให้ได้ข้อมูลต่าง ๆ ดังนี้

  1. ความรุนแรงของอาการ คำถามที่ง่ายที่สุดที่จะประเมินความรุนแรงของอาการท้องผูกคือคิดว่าอาการท้องผูกของเขา รบกวนการดำเนินชีวิตประจำวันของเขามากน้อยเพียงใด คำถามอื่นที่สามารถบอกความรุนแรงของอาการท้องผูกได้แก่ ความถี่ในการถ่ายอุจจาระ ความยากง่ายในการเบ่ง ระยะเวลาที่ใช้ในการถ่ายแต่ละครั้ง อาการเจ็บทวารหนัก ความถี่และการตอบสนองต่อการใช้ยาระบาย หรือสวนอุจจาระ ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงควรที่จะได้รับการตรวจพิเศษเพื่อหาสาเหตุของอาการเพื่อการรักษาที่ถูกต้อง ส่วนผู้ที่มีอาการไม่รุนแรงการตรวจเพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยไม่เป็นโรคร้ายแรงต่าง ๆ และให้การรักษาตามอาการก็น่าจะเพียงพอ
  2. การดำเนินของอาการ ควรถามว่าผู้ป่วยเริ่มมีอาการตั้งแต่เมื่อไร ระยะเวลาที่มีอาการท้องผูกเป็นมานานแค่ไหน การมีอาการท้องผูกตั้งแต่เด็กบ่งบอกว่าผู้ป่วย อาจเป็นโรคที่มีมาแต่กำเนิด ถ้าเป็นในผู้สูงอายุมีระยะเวลาที่เริ่มมีอาการมาไม่นาน และอาการเป๋นมากขึ้นเรื่อย ๆ ภายในระยะเวลาอันสั้นบ่งว่าผู้ป่วยอาจจะมีมะเร็งหรือเนื้องอกภายในลำไส้ใหญ่
  3. ผู้ป่วยมียาที่รับประทานเป็นประจำหรือไม่ รวมทั้งโรคประจำตัวต่าง ๆ ที่กล่าวมาข้างต้น
  4. ผู้ป่วยมีอาการอื่น ๆ ที่บ่งว่าอาการท้องผูกของผู้ป่วยอาจมีภาวะต่าง ๆ ที่สามารถเป็นสาเหตุของอาการท้องผูกร่วมด้วยหรือไม่ เช้น เชื่องช้า ขี้หนาว ในผู้ป่วยต่อมไธรอยด์ทำงานน้อย หรือน้ำหนักลด ถ่ายเป็นมูกเลือดในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
  5. ในกรณีที่ไม่พบสาเหตุที่อาจทำให้เกิดอาการท้องผูก ควรซักประวัติว่าอาการที่ผู้ป่วยเป็นนั้นน่าจะมีสาเหตุมาจากสาเหตุใด ระหว่างอุจจาระเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่ช้าจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ผิดปกติ (colonic inertia) กับการบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง (anorectal dysfunction) ถ้าผู้ป่วยไม่ค่อยรู้สึกอยากถ่ายและมีความถี่ของการถ่ายอุจจาระน้อยเป็นอาการเด่น ผู้ป่วยรายนั้นน่าจะท้องผูกจากอุจจาระเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่ช้าจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ผิดปกติ ในขณะที่ผู้ป่วยมีความรู้สึกอยากถ่ายเป็นปกติ แต่เวลาถ่ายอุจจาระแล้วเบ่งไม่ออกต้องใช้เวลาในการถ่ายนานมาก มักจะเป็นผู้ป่วยที่มีการบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยท้องผูกที่มีอาการรุนแรงส่วนใหญ่มักให้ประวัติที่ก่ำกึ่งระหว่างสองภาวะนี้ ทำให้การซักประวัติไม่สามารถบอกความผิดปกติที่น่าจะเป็นสาเหตุของอาการท้องผูกได้แน่นอน


การตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มาด้วยอาการท้องผูก

การตรวจร่างกายทั่วไป

การตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มาด้วยอาการท้องผูกของแพทย์ มีวัตถุประสงค์เพื่อหาหลักฐานที่บ่งบอกสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการท้องผูก เช่น บวม ผิวแห้ง เชื่องช้า ซึ่งเป็นลักษณะของต่อมไธรอยด์ทำงานต่ำ และการมีความผิดปกติของระบบประสาทที่อาจเป็นสาเหตุของท้องผูกได้ เป็นต้น

การตรวจทวารหนัก (rectal examination)

ในการตรวจทวารหนักแพทย์มักจะให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายและงอเข่าขึ้นชิดหน้าอก ในช่วงแรกจะเป็นการตรวจดูลักษณะผิวหนังรอบ ๆ ทวารหนักว่ามีอักเสบหรือมีแผลหรือไม่ แพทย์อาจให้ผู้ป่วยเบ่งซึ่งจะทำให้สังเกตุเห็นความผิดปกติของทวารหนักได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะริดสีดวงหรือการมีทวารหนักยื่น (rectal prolapsed) หลังจากนั้นจะเป็นการตรวจโดยการใช้นิ้วมือ โดยการสอดนิ้วชี้เข้าไปภายในทวารหนัก ในกรณีที่มีก้อนเนื้องอกภายในทวารหนักหรืออวัยวะใกล้เคียงก็จะสามารถคลำได้ นอกจากนั้นยังสามารถที่จะรู้ได้ถึงแรงบีบตัวของทวารหนักทั้งขณะพัก และขณะที่ผู้ป่วยออกแรงขมิบก้น ที่สำคัญในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกการขอให้ผู้ป่วยเบ่งขณะตรวจจะทำให้สามารถประเมินคร่าว ๆ ได้ว่าผู้ป่วยมีปัญหาการทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่งหรือไม่ โดยจะพบว่าแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อแรงขึ้นขณะเบ่งในผู้ป่วยที่เป็น anorectal dysfunction

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูก

การตรวจเลือด

อาการท้องผูกอาจเป็นอาการแรกของผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคต่อมไธรอยด์ทำงานต่ำ (hypothyroid) หรือแคลเซียมในเลือดสูง ดังนั้นควรสั่งตรวจดูระดับไธรอยด์ฮอร์โมนหรือระดับแคลเซียมในเลือดในรายที่มีอาการน่าสงสัย

การส่องกล้องตรวจภายในลำไส้ใหญ่

ในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูก โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ การมีเนื้องอกภายในลำไส้ใหญ่สามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ ดังนั้นในกรณีที่สงสัย เช่น มีประวัติมะเร็งในครอบครัว น้ำหนักลด ซีด มีอาการเกิดขึ้นมาไม่นานในผู้ป่วยอายุมาก แพทย์อาจมีการส่องกล้องตรวจดูภายในลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) เพื่อให้แน่ใจว่าอาการท้องผูกที่เป็นอยู่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกเรื้อรังมานานและไม่มีอาการเตือน (alam symptoms) การส่องกล้องตรวจภายในลำไส้ใหญ่จะพบความผิดปกติไม่แตกต่างไปจากคนที่ไม่มีอาการท้องผูก ดังนั้น ภาวะท้องผูกเรื้อรังจึงไม่น่าจะเป็นข้อบ่งชี้ในการส่องกล้องตรวจภายในลำไส้ใหญ่ยกเว้นผู้ป่วยมีอาการเตือน (alam symptoms)

การตรวจเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่และการทำงานของทวารหนัก

ในกรณีที่ผลการตรวจร่างกายและการตรวจต่าง ๆ ไม่พบโรคทางกายที่เป็นสาเหตุของอาการท้องผูก การตรวจเพื่อหาความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่และการทำงานของทวารหนักช่วยแบ่งผู้ป่วยได้เป็น 3 กลุ่ม คือ

  1. กลุ่มที่มีการบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง
  2. กลุ่มที่มีการเคลื่อนไหวอุจจาระภายในลำไส้ใหญ่ช้าเนื่องจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ผิดปกติ และ
  3. กลุ่มที่มีปัญหาลำไส้แปรปรวน

การตรวจเพื่อหาความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่และการทำงานของทวารหนักประกอบด้วย

  1. การตรวจดูการเคลื่อนผ่านของอุจจาระภายในลำไส้ใหญ่ (colon transit test) การตรวจชนิดนี้เป็นการตรวจเพื่อดูความเร็วในเคลื่อนตัวของอุจจาระภายในลำไส้ใหญ่ซึ่งสามารถทำง่าย ๆ โดยให้ผู้ป่วยกลืนเม็ดยาที่ภายในมีวัสดุทึบรังสีขนาดเล็ก ๆ (marker) จำนวน 20-24 ชิ้น ซึ่งสามารถเอ็กซ์เรย์เห็นได้ โดยระหว่างการตรวจผู้ป่วยต้องหยุดการใช้ยาระบายทุกชนิดและรับประทานอาหารตามปกติ หลังจากรับประทานเม็ดยาดังกล่าวไป 5 วัน ผู้ป่วยจะได้รับการทำเอ็กซ์เรย์ดูภายในช่องท้องถ้ามีจำนวน Marker อยู่ภายในลำไส้ใหญ่เกิน 20% ของที่รับประทานเข้าไป บ่งว่าผู้ป่วยมีการเคลื่อนผ่านของอุจจาระภายในลำไส้ใหญ่ช้ากว่าปกติ
  2. การตรวจดูการทำงานของทวารหนักและกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่าย (anorectal manometry) การตรวจชนิดนี้ใช้เครื่องมือพิเศษที่เรียกว่า manometry ซึ่งสามารถตรวจวัดแรงบีบและคลายตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก รวมทั้งแรงดันภายในทวารหนักที่เกิดจากการเบ่ง ขณะเบ่งในคนปกติแรงดันในทวารหนักจะสูงขึ้น ในขณะที่กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจะคลายตัวโดยสังเกตุได้จากแรงบีบตัวของหูรูดทวารหนักจะลดลง แต่ในผู้ป่วยที่มีการบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง อาจพบว่าแรงเบ่งน้อยกว่าปกติ ปกติ หรืออมากกว่า แต่กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่คลายตัวหรือกลับบีบตัวแรงขึ้นทำให้ไม่สามารถถ่ายออกได้ นอกจากนั้นในผู้ป่วยบางรายอาจมีความไวในการรับความรู้สึกของอุจจาระภายในทวารหนักน้อยกว่าปกติ ทำให้เมื่อมีอุจจาระมาที่ทวารหนักแล้วก็ยังไม่รู้สึกอยากถ่ายทำให้เกิดอาการท้องผูก การทำ anorectal manometry สามารถตรวจดูความไวของทวารหนักต่อการรับรู้สึกกระตุ้น โดยการใส่ลมเข้าไปในลูกโป่งที่อยู่ปลายของสายตรวจเพื่อกระตุ้นความรู้สึกภายในทวารหนัก
  3. การทดสอบการเบ่งลูกโป่ง (balloon expulsion test) การทดสอบดูว่าผู้ป่วยมีปัญหาเกี่ยวกับการเบ่งหรือไม่ทำง่าย ๆ โดยการใช้ลูกโป่งขนาดเล็กซึ่งต่อกับสายขนาดเล็กใส่เข้าไปภายในทวารหนัก หลังจากนั้นจึงใส่น้ำเข้าไปในลูกโป่งตามสาย 50 CC แล้วให้ผู้ป่วยเบ่งลูกโป่ง คนปกติสามารถเบ่งลูกโป่งออกมาได้ภายใน 3 นาที ถ้าไม่สามารถเบ่งออกได้ถือว่ามีความผิดปกติในการเบ่ง

การแปลผลการตรวจเพื่อหาความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่และการทำงานของทวารหนัก

  1. ถ้าการเคลื่อนผ่านของอุจจาระ (colonic transit) ช้ากว่าปกติแต่การตรวจดูการทำงานของทวารหนักและกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่าย และการเบ่งลูกโป่งปกติ บ่งว่าผู้ป่วยมีอาการท้องผูกจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ช้าผิดปกติ (colonic inertia)
  2. ถ้าการเคลื่อนผ่านของอุจจาระปกติ แต่การตรวจดูการทำงานของทวารหนักและกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่ายรวมทั้งการเบ่งลูกโป่งผิดปกติด้วย บ่งว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการท้องผูกจากมีการบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง (anorectal dysfunction)
  3. ถ้าการเคลื่อนผ่านของอุจจาระช้ากว่าปกติ และการตรวจดูการทำงานของทวารหนักและกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่ายรวมทั้งการเบ่งลูกโป่งผิดปกติด้วย บ่งว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการท้องผูกจากการบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง และอาจจะมีการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ช้าผิดปกติร่วมด้วยได้ ควรทำการรักษาด้วย biofeedback training ก่อน ถ้าสามารถแก้ไขภาวะ anorectal dysfunction ได้ แล้วแต่ผู้ป่วยยังมีอาการอยู่บ่งว่าผู้ป่วยมี colonic inertia ร่วมด้วย
  4. ถ้าการตรวจทั้งสามชนิดปกติ บ่งว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นภาวะลำไส้แปรปรวน