โรคหัวใจ |โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

แนวทางการรักษาแบบ conservative หรือ invasive strategy

แนวทางการรักษาผู้ป่วย UA/NSTEMI มี 2 แนวทาง คือ

Early conservative strategy เป็นการรักษาประคับประคอง โดยการ พยายามรักษาผู้ป่วยด้วยการใช้ยา การรักษาจะถูก กำหนดโดยความรุนแรงของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยดูจากอาการ เช่นเจ็บหน้าอกซ้ำจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด( recurrent angina ) หรือให้การรักษาทางยาแล้วไม่ได้ผล(failed medical therapy) หรือโดยตรวจพบจาก noninvasive stress test ภายหลัง เช่นการวิ่งสายพานแล้วให้ผลบวก( positive EST), stress radionuclide / echocardiography ในกรณีเหล่านี้้จะนำผู้ป่วยไปตรวจ coronary angiography และต้องรีบให้การรักษาขยายหลอดเลือดหัวใจ revascularization เฉพาะผู้ป่วยที่มี เจ็บหน้าอกซ้ำจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด( recurrent angina ), สัญญาณชีพไม่คงที่(hemodynamic instability/shock )หรือผู้ป่วยที่มีผลการตรวจ noninvasive stress test บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงต่อ การเกิดผลเสียต่อหัวใจ adverse cardiac events
Early invasive strategy Early invasive strategy เป็นการนำผู้ป่วย ACSไปทำ coronary angiography ทุกรายภายใน 4-24 ชั่วโมงแรกของการรักษา และทำการ revascularization of culprit lesion แบ่งผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่ม

กลุ่มแรกเป็นกลุ่มที่ต้องรีบน้ำผู้ป่วยไปใส่บอลลลูนหรือผ่าตัด ได้แก่กลุ่มที่มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างต่อเนื่อง หรือสัญญาณชีพไม่คงที่
กลุ่มที่สองซึ่งเป็นกลุ่มใหญ่ของผู้ป่วย ได้มีการประเมินความเสี่ยงและผลดีของการรักษาแล้วคิดว่าน่าจะได้ผลดีสำหรับการรักษาโดยการฉีดสีหรือการทำบอลลูน กลุ่มนี้จะมีความเร่งด่วนน้อยกว่ากลุ่มแรก

ข้อดีของ strategy นี้ คือ สามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างแม่นยำ และการศึกษา TACTIC-TIMI 18 พบว่า ผู้ป่วย UA/NSTEMI กลุ่ม high risk หรือ intermediate risk ที่ได้รับยา GP IIb/IIIa inhibitors tirofiban และ ได้รับการฉีดสีตาม early invasive strategy จะมผลดีในแง่ อัตราการเสียชีวิต อัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือต้องนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า (death, myocardial infarction, rehospitalization) น้อยกว่ากลุ่ม conservative strategy ในปัจจุบันการพิจารณาเลือกแนวทางการ รักษาจึงขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายๆ อย่าง โดยเฉพาะ ลักษณะอาการทางคลินิก ผลการตรวจ non invasive test ความพร้อมของบุคลากรและเครื่องมือของแต่ละ โรงพยาบาล

ACC/AHA Practice Guideline ของ UA/ NSTIMI 2002 แนะนำให้ใช้แนวทางการรักษาแบบ early invasive คือรีบฉีดสีและทำบอลลูน ในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังนี้

ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกขณะพัก หรือออกกำลังเพียงเล็กน้อยแม้ว่าจะให้การรักาาเต็มที่แล้ว
ค่าเลือดTroponin T สูง
คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีการขาดเลือดใหม่
มีอาการหัวใจวายร่วมด้วย เช่นเหนื่อย บวม หรือลิ้นหัวใจรั่ว
มีความเสี่ยงที่จะเกิดหลอดเลือดตีบสูงจากการตรวจโดยการวิ่งสายพาน
การทำงานของหัวใจลดลง(EF < 0.40 on noninvasive study)
สัญญาณชีพไม่คงที่
หัวใจเต้นผิดปรกติ
เคยฉีดสีหรือผ่าตัดหัวใจมาก่อน

การเปิดหลอดเลือดที่อุดตัน (Mechanical Revascularization)

แนวทางการรักษานอกเหนือจากการใช้ยา คือ การซ่อมแซมหลอดเลือดที่อุดตันโดยตรง การฉีด สีหลอดเลือดหัวใจซึ่งทำใหัเห็น coronary anatomy และ จุดที่เป็นปัญหา (culprit lesion)ได้ การขยายซ่อมแซม หลอดเลือดอุดตันสามารถทำใน setting เดียวกัน โดย balloon ขยายหลอดเลือดอีกทั้งสามารถใส่ตะแกรง ลวด (stent)เข้าไปค้ำเส้นเลือดเพื่อลด acute closure และการอุดตันซ้ำ (restenosis)

สรุปหลักการรักษา ACS

ขั้นที่ 1 การตรวจในเบื้องต้นเพื่อการวินิจฉัยและ ประเมิน ความเสี่ยง

ซักประวัติ อาการ, ตรวจร่างกาย เพื่อ rule out noncoronary cause เช่น valvular heart disease, hypertrophic cardiomyopathy, pulmonary disease ซึ่งอาจมีอาการคล้าย ACS ได้
แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม ตามลักษณะ ECG คือ ST-segment elevation group และ non-ST segment elevation group ซึ่งการรักษาแตกต่างกัน
เจาะเลือดตรวจ cardiac marker แนะนำให้ใช้ troponin T หรือ I ถ้าทำได้ จะให้ sensitivity และ specificity ดีกว่าการใช้ CK หรือ CK-MB ควรตรวจระดับ hemoglobin ด้วยเพื่อดู anemia (secondary cause of UA)
เมื่อวินิจฉัยว่าเป็น ACS without ST segment elevation การรักษาในช่วงแรกที่ผู้ป่วยควรได้รับ คือ Aspirin 160-325 มก.ทันที หรือใช้ clopidogrel กรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ aspirin ร่วมกับการให้ LMWH หรือ UFH , beta-blockers และใช้ oral หรือ intravenous nitrate ในกลุ่มที่มี persistent/ recurrent chest pain , สำหรับ calcium channel blockers ให้ใช้ในกลุ่ม ที่มีข้อห้ามในการให้ Beta- blocker หรือทนต่อยา Beta-blockers ไม่ได้ ควรให้ oxygen และ morphine เพื่อลด pain

ขั้นที่ 2

การรักษาตามการประเมินความเสี่ยง หลังจากผ่านการประเมินขั้นต้นโดยดูตาม ลักษณะทางคลินิก ลักษณะ ECG และผล cardiac marker แล้ว จะสามารถแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่ม high/intermediate risk และ low risk ซึ่งมีแนวทาง การักษาดังนี้

กลุ่ม High/intermediate risk

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรให้การ รักษาโดย

วางแผนทำ coronary angiography ทันทีที่ สามารถทำได้ (early invasive strategy)
ให้ยา LMWH/UFH ต่อเนื่องระหว่างรอทำ coronary angiography
พิจารณาให้ GP IIb /IIIa inhibitors และ clopidogrel ถ้าให้ abciximab ควรให้จนถึง 12ชม หลังทำ angioplasty ถ้าให้ eptifibatide หรือ tirofiban ควรให้จนถึง 24ชม หลังทำ angioplasty

กลุ่ม Low risk

ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถหยุด LMWH ได้ และให้ยา aspirin หรือ clopidogrel ร่วมกับ beta blocker และ/หรือ nitrate, calcium-channel blockers และ ควรได้รับการทำ noninvasive stress test เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด adverse cardiac events ในอนาคต ซึ่งถ้าผล การตรวจพบมี significant ischemia แนะนำให้ทำ coronary angiography ร่วมกับ revascularization

กลับไปหน้าการรักาาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ