ยาต้านการแข็งตัวของเลือด Anticoagulants


 

หรือยาละลายลิ่มเลือด เนื่องจากผู้ป่วย ACS มการเกาะตัวของเกล็ดเลือด platelet aggregation และการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด coagulationและ plaque rupture ซึ่งทำให้เกิด thrombus formation ทำให้อุดหลอดเลือดแดงเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เกิดจากลิ่มเลือดอุดเส้นเลือดที่ำปเลี้ยงหัวใจ การให้ยาละลายลิ่มเลือดในเวลาที่เหมาะสมจะช่วยให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจได้ จากการศึกษาพบว่า การใช้ aspirin ร่วมกับ heparin ซึ่ง inhibit platelet aggregation และ coagulationได้ ใน UA/NSTEMI สามารถป้องกันการเกิด AMI และ sudden death ได้เมื่อเทียบกับการใช้ aspirin อย่างเดียว ยาในกลุ่ม anticoagulation นี้ สามารถแบ่งได้เป็น unfractionated heparin (UFH) และ Low -molecular-weight heparin (LMWH) และ DIRECT THROMBIN INHIBITORS

  1. Unfractionated heparin (UFH)

จากการศึกษา meta-analysis ในผู้ป่วย UA/ NSTEMI พบว่า UFH ร่วมกับ aspirin มีประโยชน์ มากกว่าเมื่อเทียบกับให้ aspirin อย่างเดียว โดย สามารถลดการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดซ้ำ recurrent ischemia และลดอัตราตาย หรือ MI ที่ 2-12 สัปดาห์ ได้ร้อยละ 33 ดังนั้นผู้ป่วย UA ที่เป็น intermediate หรือ high risk ควรจะได้รับ heparin ทุกราย ขนาด UFH ที่แนะนำให้ใช้ 1 คือ 60-70 ยูนิต/ กิโลกรัม ฉีด bolus เข้าทางหลอดเลือดดำตามด้วยหยด เข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 12-15 ยูนิต/กิโลกรัม/ชั่วโมง และตรวจ aPTT หลังจากเริ่มยา 6 ชั่วโมง หรือเมื่อ มีการเปลี่ยนแปลงขนาดของ heparin ควรปรับขนาด ของ heparin ให้ได้ aPTT ratio เป็น 1.5-2 เท่าของค่า baseline หรือให้ค่า aPTT อยู่ในช่วงประมาณ 50-70 วินาที ระยะเวลาที่ให้ประมาณ 3-5 วัน

Unfractionated heparin (UFH)

  • 60 U/kg (maximum, 4000 U) ฉีด หลังจากนั้นให้ 12 (U/kg) /ชั่วโมง (maximum, 1000 U/h)
  • ควบคุมให้ระดับ activated partial thromboplastin timeอยู่ระหว่าง 1.5–2.0 เท่าหรือ (~50–70 seconds).
  1. Low-molecular-weight-heparin ( LMWH )

ปัจจุบันมีการนำ LMWH มาใช้กันอย่าง แพร่หลาย เนื่องจากมี

ข้อดีกว่า UFH ได้แก่

  • มีฤทธิ์ anti-Xa มากกว่า จึงมีผล antithrombotic ดีกว่า
  • Plasma protein binding น้อยกว่า ทำให้ bioavailability ดีกว่า และ predict anticoagulant response ได้ดีกว่า
  • ไม่ต้อง monitor aPTT
  • Heparin-induced thrombocytopenia น้อยกว่า
  • เนื่องจากมี bioavailability ที่สูงพอที่จะฉีดยาเข้า ใต้ผิวหนังได้ จึงสะดวกกว่าและอาจป้องกัน ปัญหา rebound effect จากการใช้ UFH ได้



จากคุณสมบัติที่กล่าวมา ถ้าพิจารณาในเรื่อง ของ Pharmacokinetic และ safety profile แล้ว LMWH น่าจะดีกว่า UFH โดยมีข้อมูลของยา Enoxaparin พบว่าดีกว่า UFH การรักษาโดยใช้ LMWH จะต้อง ระวังเรื่องขนาดยาด้วย เนื่องจากไม่สามารถ check ค่า aPTT เพื่อตรวจสอบขนาดยาได้เหมือนกับ UFH และผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตเสื่อม โดยเฉพาะถ้า 113 creatinine clearance < 30 ml/min ต้องปรับลดขนาด ยาลง ชนิดและขนาดของ LMWH ที่ใช้บ่อยแสดง

ข้อเสีย Disadvantage

  • มีอัตราเลือดอกสูง

Enoxaparin

  • ขนาดที่ให้ 1 mg/kg SCทุก 12 ชั่วโมง
  • เมื่อให้ร่วมกับ fibrinolysis จะลดอัตราการเสียชีวิต และอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบซ้ำ
  1. FACTOR XA INHIBITORS

ยากลุ่มนี้จับกับ Factor Xa ป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ข้อดีของยากลุ่มนี้ได้แก่การให้ยาเพียงวันละครั้งและไม่จำเป็นต้องเจาะเลือดและให้ยาขนาดเดียว ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Fondaparinux

  1. FACTOR XA INHIBITORS

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Bivalirudin ยาจะออกฤทธิ์ที่ thrombin โดยตรงแต่ผลการศึกษายังไม่ดีนัก

The direct antithrombin, bivalirudin

การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

 



fb google