aaa

โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาด้านสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย พบสถิติผู้ป่วยอัมพาตจาก โรคหลอดเลือดสมอง ถึงปีละ 150,000 คน ซึ่งต้องใช้ค่ารักษาไม่ต่ำกว่า 100,000 บาท/ปี/คน (5,000 ล้านบาท) โดยส่วนใหญ่จะมาด้วยปัญหาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Ischemic stroke) ประมาณ 70-75% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

ประสิทธิภาพของการรักษาคือ การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว และการรักษาที่ถูกต้องอย่างทันท่วงที จะสามารถลดอัตราการตาย และการเกิดภาวะแทรกซ้อนลงได้มากดังนั้นในโรงพยาบาลจึงมีช่องทางด่วน (Stroke Fast Track) สำหรับรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบไว้รักษา และมีระบบการประเมินผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือด Thrombolytic Agent ประเด็นที่นำมาพิจารณามีดังนี้

1. การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองและระยะเวลาของการมารับการรักษา

2. ข้อบ่งชี้ของการให้ยา

1. การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองและระยะเวลาของการมารับการรักษา อาการส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับตำแหน่งที่เกิดพยาธิสภาพและจะเกิดขึ้นรวดเร็วหรือทันทีทันใดในซึ่งมัก พบอาการดังต่อไปนี้

  • อ่อนแรงของร่างกายครึ่งซีกชาครึ่งซีก
  • เวียนศีรษะ ร่วมกับเดินเซ 2
  • ตามัว หรือ มองเห็นภาพซ้อน
  • พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง
  • ปวดศีรษะ อาเจียน
  • ซึม ไม่รู้สึกตัว

การรักษาด้วยยา Thrombolytic Agent ได้นั้น อาการที่เกิดขึ้นต้องไม่เกิน 3 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามขณะนี้ได้มีการยืดเวลาให้ได้ถึง 4.5 ชั่วโมง ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ทราบว่าเป็นมานานแค่ไหน ประวัติว่าตื่นนอนมา มีอาการแขนขาอ่อนแรงแล้วกรณีแบบนี้จะไม่ให้ยาละลายลิ่มเลือด จึงจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วในการวินิจฉัยโรค และ ต้องการผู้เชี่ยวชาญระบบประสาท ห้องปฏิบัติการที่มีความพร้อมในการตรวจวินิฉัย ตลอดจนการตรวจพิเศษ เช่น CT หรือ MRI ที่พร้อมตลอด 24 ชั่วโมง ในโรงพยาบาลใหญ่ๆที่พร้อมจึงจัดระบบพิเศษที่จะรับผู้ป่วยเข้า รับการรักษาอย่างรวดเร็ว เรียกว่า Fast Tract และนอกจากนี้ต้องจัดให้มีสถานที่เฉพาะในการดูแลผู้ป่วย Acute Stroke โดยการจัดเป็น Stroke Unit หรือ Stroke corner

2. ข้อบ่งชี้ในการรักษา

ผู้ป่วย Ischemic Stroke ต้องมีข้อบังชี้ในการรักษาครบทุกข้อดังต่อไปนี้ จึงสามารถให้ยาละลายลิ่ม เลือด

  1. ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันภายใน 3 ชั่วโมง (4.5 ชม.)
  2. อายุมากกว่า 18 ปี
  3. มีอาการทางระบบประสาทที่สามารถวัดได้โดยใช้ NIHSS จะประเมินโดยแพทย์เป็นส่วนใหญ่
  4. ผล CT scan ของสมองไม่พบเลือดออก
  5. ผู้ป่วย/ญาติเข้าใจประโยชน์หรือโทษที่จะเกิดจากการรักษา และยินยอมให้การรักษาโดยใช้ยา ละลายลิ่มเลือด

หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ห้ามให้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด

  1. มีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันที่ไม่ทราบเวลาที่เริ่มเป็นอย่างชัดเจนหรือมีอาการ ภายหลังตื่นนอน
  2. มีอาการเลือดออกใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage)
  3. มีอาการทางระบบประสาทที่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว (NIHSS < 4) หรือ มีอาการทางระบบประสาท อย่างรุนแรง (NIHSS >18)
  4. มีอาการชัก
  5. ความดันโลหิตสูง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg)
  6. มีประวัติเลือดออกในสมองหรือ มีประวัติเป็นStroke/Head injuryภายใน 3 เดือน History of prior intracranial hemorrhage, neoplasm, or vascular malformation
  7. ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด (heparin หรือ warfarin) ภายใน 48 ชั่วโมงหรือตรวจพบ ความผิดปกติของเกล็ดเลือดอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ มีค่า Partial-thromboplastin time ผิดปกติ มีค่าProthrombin time มากกว่า 15 วินาที มีค่า International normalized ratio (INR) มากกว่า 1.5
  8. มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm
  9. มี Hct น้อยกว่า 25%
  10. มีประวัติผ่าตัดใหญ่ภายใน 14 วัน
  11. มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน
  12. มี BS <50 mg/dl หรือ > 400 mg/dl
  13. มีประวัติ Myocardial infarction ภายใน 3 เดือน
  14. มีการเจาะหลอดเลือดแดงในตำแหน่งที่ไม่สามารถห้ามเลือดได้ภายใน 7 วัน
  15. พบเลือดออกหรือมีการบาดเจ็บ กระดูกหักจากการตรวจร่างกาย
  16. ผล CT brain พบเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere) หรือพบการเปลี่ยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลือดสมองตีบขนาดใหญ่ เช่น พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement นอกจากนี้การดูแลผู้ป่วยระหว่างได้รับยาเป็นสิ่งสำคัญ ในหลายโรงพยาบาลจะมีมาตรฐานการให้ยา ทั้งเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนแล้วยังต้องมีมาตรฐานในการให้การช่วยเหลือ ซึ่งคงใช้หลักในการ ช่วยชีวิต (ABCD)และต้องอาศัยทีมแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการให้การดูแล แต่อย่างไรก็ตาม ประเด็นการได้รับยา Thrombolytic Agent อย่างมีประสิทธิภาพยังคงต้องอาศัยความรู้ในเรื่องของอาการ และการตัดสินใจมารับการรักษาของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ ซึ่งยังคงเป็นปัญหาสำคัญสำหรับประเทศไทย
  17. กล้ามเนื้อหัวใจตายใน 3 เดือนที่ผ่านมา
  18. เคยผ่าตัดใหญ่ใน 14 วันที่ผ่านมา
  19. สงสัยว่าจะมีเลือดออกใน subarachnoid
  20. Onset of symptoms >4.5 hours

Thrombolytics restore cerebral blood flow in some patients with acute ischemic stroke and may lead to improvement or resolution of neurologic deficits.

Thrombolytic therapy is of proven and substantial benefit for select patients with acute cerebral ischemia. The evidence base for thrombolysis in stroke includes 21 completed randomized controlled clinical trials enrolling 7152 patients, using various agents, doses, time windows, and intravenous or intra-arterial modes of administration .[1, 2] Data from these trials are congruent in supporting the following conclusions:

  • Intravenous fibrinolytic therapy at the cerebral circulation dose within the first 3 hours of ischemic stroke onset offers substantial net benefits for virtually all patients with potentially disabling deficits.
  • Intravenous fibrinolytic therapy at the cerebral circulation dose within 3-4.5 hours offers moderate net benefits when applied to all patients with potentially disabling deficits.
  • MRI of the extent of the infarct core (already irreversibly injured tissue) and the penumbra (tissue at risk but still salvageable) can likely increase the therapeutic yield of lytic therapy, especially in the 3- to 9-hour window.
  • Intra-arterial fibrinolytic therapy in the 3- to 6-hour window offers moderate net benefits when applied to all patients with potentially disabling deficits and large artery cerebral thrombotic occlusions.

Thrombolysis Guidelines

The American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) inclusion guidelines for the administration of rt-PA in under 3 hours are as follows[7] :

  • Diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurologic deficit
  • Neurologic signs not clearing spontaneously
  • Neurologic signs not minor and isolated
  • Symptoms not suggestive of subarachnoid hemorrhage
  • Onset of symptoms less than 3 hours hours before beginning treatment
  • No head trauma or prior stroke in past 3 months
  • No MI in prior 3 months
  • No GI/GU hemorrhage in previous 21 days
  • No arterial puncture in noncompressible site during prior 7 days
  • No major surgery in prior 14 days
  • No history of prior intracranial bleed
  • Systolic blood pressure under 185 mm Hg, diastolic blood pressure under 110 mm Hg
  • No evidence of acute trauma or bleeding
  • Not taking an oral anticoagulant, or if so, INR under 1.7
  • If taking heparin within 48 hours, a normal activated prothrombin time (aPT)
  • Platelet count of more than 100,000/μL
  • Blood glucose greater than 50 mg/dL (2.7 mmol)
  • No seizure with residual postictal impairments
  • CT scan does not show evidence of multilobar infarction (hypodensity over one-third hemisphere)
  • The patient and family understand the potential risks and benefits of therapy

In May 2009, and again in March 2013, the AHA/ASA guidelines for the administration of rt-PA following acute stroke were revised to expand the window of treatment from 3 hours to 4.5 hours to provide more patients with an opportunity to receive benefit from this effective therapy.[4, 8, 9] Eligible patients should receive rtPA therapy as soon as possible, ideally within 60 minutes of hospital arrival. IV fibrinolysis can be considered in patients with rapidly improving symptoms, mild stroke deficits, major surgery within the past 3 months, and recent myocardial infarction; risks should be weighed against benefits.[19]

Eligibility criteria for treatment in the 3 to 4.5 hours after acute stroke are similar to those for treatment at earlier time periods, with any 1 of the following additional exclusion criteria:

  • Patients older than 80 years
  • All patients taking oral anticoagulants are excluded regardless of the international normalized ratio (INR)
  • Patients with baseline NIHSS score > 25
  • Patients with a history of stroke and diabetes
  • Patients with imaging evidence of ischemic damage to more than one third of the middle cerebral artery (MCA) territory [19]
  • Benefits and Risks of Thrombolytics

    The chief benefit of thrombolysis is improved final functional outcome through reperfusion salvage of threatened tissue. The chief risk is intracerebral hemorrhage.

    With intravenous thrombolysis, about 6% of patients have intracerebral hemorrhage associated with early worsening,[3, 11] and half of these patients have their final outcome altered as a result.[5] With intra-arterial thrombolysis, about 10% of patients have major early hemorrhage, but again many of these occur in already infarcted fields and do not clearly alter final outcome. Other less frequent complications of thrombolytics include systemic hemorrhage, angioedema, and allergic reactions.[7]

    Figure 1 is a visual decision aid that depicts the benefits and risks of intravenous thrombolytic therapy provided to patients within 3 hours of stroke onset. Overall, of every 100 patients treated, 32 will have a better and 3 will have a worse final global disability outcome as a result of therapy.

  • Follow-up

    Further Inpatient Care

    After thrombolytic therapy is initiated, transfer the patient to an intensive care unit, stroke unit, or other unit capable of close observation. No antiplatelet or anticoagulant therapy should be administered for 24 hours following tPA.

    Obtain a repeat head CT scan or MRI 24 hours after tPA to rule out asymptomatic hemorrhagic transformation prior to initiating antithrombotic therapy. Blood pressure should be monitored closely and controlled. Physical, occupational, and speech therapy can be initiated after the first 24 hours of bedrest.

    Obtain neurosurgery and hematology consultation.

    Transfer

    Transfer should be initiated if CT or MRI is not available. However, remember that the time to transfer a patient may exceed the 3-hour time-window for treatment.

    Complications

    Intracerebral hemorrhage

    In the NINDS trials, the rate of combined minor and major symptomatic ICH (ie, any clinical worsening temporally coincident with any new ICH) 24-36 hours after treatment was 6.4% with tPA versus 0.6% without tPA.

    ICH may be signaled by acute hypertension, headache, neurological deterioration, and nausea or vomiting. If ICH is suspected, obtain an emergent head CT scan and obtain PT, aPTT, platelet count, and fibrinogen. If ICH is present on CT scan, evaluate lab studies and administer, if needed, 6-8 units of cryoprecipitate containing fibrinogen and factor VIII, 6-8 units of platelets, and/or fresh frozen plasma. Use of recombinant factor VII may also be considered but carries a risk of inducing thrombotic events.

    Other complications may include oozing from intravenous line and venous puncture sites (up to 30% of cases) and angioedema, although this is rare.

    Prognosis

    Three months following tPA therapy, approximately 30% of patients are neurologically normal or near normal; 30% have mild to moderate neurological deficits; 20% have moderate to severe neurological deficits; and 20% have died.

    Three months following tPA therapy, approximately 50% of patients are completely or almost completely independent in activities of daily living; 15% are moderately dependent on others; 15% are completely dependent on others; and 20% have died.

    Patient Education

    Education regarding the availability of thrombolytic therapy for stroke is important for patients with risk factors for stroke and those who have experienced a transient ischemic attack or prior stroke.

    Emphasizing the importance of arriving at the hospital as early as possible for treatment is imperative. The 4 main warning signs of an acute ischemic stroke are the following:

    • Sudden weakness or numbness on one side of the body
    • Sudden loss or change of vision
    • Sudden speech difficulty or language comprehension difficulty
    • Sudden dizziness or gait difficulty

    Patients should be instructed that if they experience any of these symptoms and the symptoms last for 5 minutes, they should call 911 immediately or be driven to the nearest emergency department (American Heart Association guidelines).

    For excellent patient education resources, visit eMedicineHealth's Brain and Nervous System Center. Also, see eMedicineHealth's patient education article Stroke.

Special Concerns

See the list below:

  • Identifying the onset time as the time when the symptoms were first observed rather than the last time the patient was known to be well
  • Not following the FDA-approved inclusion/exclusion criteria for thrombolytic therapy with tPA in stroke
  • Failing to discuss with the patient and family the benefits and risks of thrombolytic therapy, including potential for ICH, worsening of neurological deficits, coma, and death
  • Failing to proceed with thrombolytic therapy when it is consistent with best clinical practice and judgment because the patient is unable to authorize treatment and a legally authorized representative is not available
  • Administering anticoagulants or antiplatelet agents during first 24 hours after intravenous tPA
  • Failing to notify the local EMS system of the hospital's readiness to provide thrombolytic therapy, and continuing to accept direct ambulance routing of stroke patients when the facility is not treatment-capable.
  • Failing to offer or administer tPA therapy to patients who are candidates probably the most common cause of tPA-related malpractice litigation. [13]
  • A study looked to determine regional variation in thrombolysis treatment and investigate the extent to which regional variation is accounted for by patient demographics, regional factors, and elements of stroke systems of care. The study reported that there is substantial regional variation in thrombolysis treatment.[35, 36]

 

 

กลับไปหน้าการรักษา



fb google