jrprint

หน้าหลัก | สุขภาพดี | สุภาพสตรี | การแปลผลเลือด | โรคต่างๆ | วัคซีน

adv

ยาละลายลิ่มเลือด

โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาด้านสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย พบสถิติผู้ป่วยอัมพาตจาก โรคหลอดเลือดสมอง ถึงปีละ 150,000 คน ซึ่งต้องใช้ค่ารักษาไม่ต่ำกว่า 100,000 บาท/ปี/คน (5,000 ล้านบาท) โดยส่วนใหญ่จะมาด้วยปัญหาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Ischemic stroke) ประมาณ 70-75% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

ประสิทธิภาพของการรักษาคือ การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว และการรักษาที่ถูกต้องอย่างทันท่วงที จะสามารถลดอัตราการตาย และการเกิดภาวะแทรกซ้อนลงได้มากดังนั้นในโรงพยาบาลจึงมีช่องทางด่วน (Stroke Fast Track) สำหรับรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบไว้รักษา และมีระบบการประเมินผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือด Thrombolytic Agent ประเด็นที่นำมาพิจารณามีดังนี้

1. การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองและระยะเวลาของการมารับการรักษา

2. ข้อบ่งชี้ของการให้ยา

1. การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองและระยะเวลาของการมารับการรักษา อาการส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับตำแหน่งที่เกิดพยาธิสภาพและจะเกิดขึ้นรวดเร็วหรือทันทีทันใดในซึ่งมัก พบอาการดังต่อไปนี้

การรักษาด้วยยา Thrombolytic Agent ได้นั้น อาการที่เกิดขึ้นต้องไม่เกิน 3 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามขณะนี้ได้มีการยืดเวลาให้ได้ถึง 4.5 ชั่วโมง ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ทราบว่าเป็นมานานแค่ไหน ประวัติว่าตื่นนอนมา มีอาการแขนขาอ่อนแรงแล้วกรณีแบบนี้จะไม่ให้ยาละลายลิ่มเลือด จึงจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วในการวินิจฉัยโรค และ ต้องการผู้เชี่ยวชาญระบบประสาท ห้องปฏิบัติการที่มีความพร้อมในการตรวจวินิฉัย ตลอดจนการตรวจพิเศษ เช่น CT หรือ MRI ที่พร้อมตลอด 24 ชั่วโมง ในโรงพยาบาลใหญ่ๆที่พร้อมจึงจัดระบบพิเศษที่จะรับผู้ป่วยเข้า รับการรักษาอย่างรวดเร็ว เรียกว่า Fast Tract และนอกจากนี้ต้องจัดให้มีสถานที่เฉพาะในการดูแลผู้ป่วย Acute Stroke โดยการจัดเป็น Stroke Unit หรือ Stroke corner

2. ข้อบ่งชี้ในการรักษา

ผู้ป่วย Ischemic Stroke ต้องมีข้อบังชี้ในการรักษาครบทุกข้อดังต่อไปนี้ จึงสามารถให้ยาละลายลิ่ม เลือด

หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ห้ามให้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด

การลดลิ่มเลือดช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในสมองในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน และอาจนำไปสู่การพื้นคืนของระบบประสาท การบำบัดด้วยลิ่มเลือดได้รับการพิสูจน์แล้ว และเป็นประโยชน์อย่างมากสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน

ข้อสรุปดังต่อไปนี้:

แนวทางการสลายลิ่มเลือด

แนวทางการรวมของ American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) สำหรับการบริหาร rt-PA ภายใน 3 ชั่วโมงมีดังนี้[7] :

ในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2552 และอีกครั้งในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2556 แนวปฏิบัติ AHA/ASA สำหรับการบริหาร rt-PA หลังจากโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้รับการแก้ไขการรักษาจาก 3 ชั่วโมงเป็น 4.5 ชั่วโมง เพื่อให้ผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นมีโอกาสได้รับประโยชน์จาก การบำบัดที่มีประสิทธิภาพน ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ควรได้รับการบำบัดด้วย rtPA โดยเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ภายใน 60 นาทีหลังจากมาถึงโรงพยาบาล การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำอาจพิจารณาได้ในผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ภาวะขาดเลือดในสมองน้อย การผ่าตัดใหญ่ภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายล่าสุด ควรชั่งน้ำหนักความเสี่ยงเทียบกับผลประโยชน์

เกณฑ์คุณสมบัติสำหรับการรักษาใน 3 ถึง 4.5 ชั่วโมงหลังจากโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันนั้นคล้ายคลึงกับเกณฑ์สำหรับการรักษาในช่วงเวลาก่อนหน้า โดยมีเกณฑ์การยกเว้นเพิ่มเติมข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:

ประโยชน์และความเสี่ยงของการสลายลิ่มเลือด

ประโยชน์หลักของการสลายลิ่มเลือดคือการทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อที่ขาดเลือด ความเสี่ยงหลักคือการตกเลือดในสมอง

ด้วยการสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ ในระยะแรกผู้ป่วยประมาณ 6% มีเลือดออกในสมองที่เกี่ยวข้องกับอาการแย่ลง การให้ยาละลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงผู้ป่วยประมาณ 10% มีเลือดออกที่สำคัญในระยะเริ่มต้น แต่อีกจำนวนมากเกิดขึ้นในบริเวณเนื้อสมองที่ตายแล้ว และไม่ได้เปลี่ยนแปลงผลลัพธ์สุดท้ายอย่างชัดเจน ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่พบได้ไม่บ่อยของยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ ภาวะเลือดออกตามร่างกาย ภาวะแพ้ยา และอาการแพ้

ติดตาม

การดูแลผู้ป่วยในเพิ่มเติมหลังให้ยาละลายลิ่มเลือด

หลังจากเริ่มการรักษาด้วยการสลายลิ่มเลือด ให้ย้ายผู้ป่วยไปยังแผนกผู้ป่วยหนัก หน่วยโรคหลอดเลือดสมอง หรือหน่วยอื่นๆ ที่สามารถสังเกตได้อย่างใกล้ชิด ไม่ควรให้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากการให้ยาละลายลิ่มเลือด tPA

รับการสแกน CT ศีรษะหรือ MRI ซ้ำ 24 ชั่วโมงหลังจากการให้ยาละลายลิ่มเลือด tPA เพื่อตรวจเลือดออกในสมองโดยที่ไม่มีอาการก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดและควบคุม การบำบัดทางกายภาพ การงาน และการพูดสามารถเริ่มต้นได้หลังจาก 24 ชั่วโมงแรกของการนอน ให้คำปรึกษาด้านศัลยกรรมประสาทและโลหิตวิทยา

การส่งต่อ

ควรส่งต่อหากไม่มี CT หรือ MRI อย่างไรก็ตาม โปรดจำไว้ว่าเวลาในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอาจเกินกรอบเวลา 3 ชั่วโมงสำหรับการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนการให้ยาละลายลิ่มเลือด

เลือดออกในสมอง

ในการทดลอง NINDS อัตราของเลือดออกในสมอง( ICH) ที่มีอาการเล็กน้อยและสำคัญรวมกัน (กล่าวคือ อาการทางคลินิกใด ๆ ที่แย่ลงซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกันกับ ICH ใหม่ใด ๆ) 24-36 ชั่วโมงหลังการรักษาคือ 6.4% เมื่อใช้ tPA เทียบกับ 0.6% ที่ไม่มี tPA

ICH อาจส่งสัญญาณโดยความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน ปวดศีรษะ ระบบประสาทเสื่อมสภาพ และคลื่นไส้หรืออาเจียน หากสงสัยว่าเป็นโรค ICH ให้ทำการสแกน CT ศีรษะฉุกเฉินและส่งตรวจ PT, aPTT, การนับเกล็ดเลือดและไฟบริโนเจน หากมี เลือดออกในสมอง(ICH) ให้ประเมินผลการตรวจเลือดในห้องปฏิบัติการและให้หากจำเป็น 6-8 ยูนิตของไครโอพรีซิพิเทต(cryoprecipitate) containing and , 6-8 units of platelets, and/or .ที่มีไฟบริโนเจน(fibrinogen)และแฟกเตอร์ VIII(factor VIII) เกล็ดเลือด 6-8 ยูนิต และ/หรือพลาสมาสดแช่แข็ง (fresh frozen plasma)การใช้ recombinant factor VII อาจได้รับการพิจารณาเช่นกัน แต่มีความเสี่ยงที่จะกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ อาจรวมถึงการไหลออกจากเส้นเลือดดำและตำแหน่งที่เจาะเลือด (มากถึง 30% ของกรณี) และ angioedema แม้ว่าจะพบได้ยาก

การพยากรณ์โรค

สามเดือนหลังการรักษาด้วย tPA

สามเดือนหลังจากการบำบัดด้วย tPA ประมาณ

การให้การศึกษากับผู้ป่วย

การให้ยาละลายลิ่มเลือดสำหรับโรคหลอดเลือดสมองจะได้ผลดีเมื่อผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเร็ว เป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง และผู้ที่เคยมีอาการหัวใจขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน

การเน้นย้ำถึงความสำคัญของการมาถึงโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุดเพื่อรับการรักษาเป็นสิ่งจำเป็น สัญญาณเตือนหลัก 4 ประการของโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน ได้แก่

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำว่าหากมีอาการเหล่านี้และอาการยังคงอยู่เป็นเวลา 5 นาที พวกเขาควรโทร 1669ทันที หรือให้รีบไปที่แผนกฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุด

ข้อต้องระวัง

ทบทวนวันที่ 29เมษายน2566

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว

Google
 

เพิ่มเพื่อน