การรักษารักษางูพิษกัด

หลักการรักษาผู้ถูกงูพิษกัด

การรักษาผู้ป่วยที่ถูกงูกัดควรดำเนินการตามขั้นตอน 4 ข้อดังนี้

1. ผู้ป่วยถูกงูพิษกัดใช่หรือไม่
2. เป็นงูพิษชนิดไหน
3. จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูหรือไม่
4. ขนาดและวิธีการให้เซรุ่มแก้พิษงู
5. การรักษาแผลและภาวะแทรกซ้อน

ผู้ป่วยถูกงูพิษกัดใช่หรือไม่

• หากนำซากงูมาด้วยและมีความรู้เรื่องงูก็จะบอกได้ว่าเป็นงูพิษหรือไมู่ 
• ดูจากแผลมีรอยเขี้ยว (fang marks)  คือ รอยแผลที่เป็นรูขนาดเล็กคล้ายถูกเข็มตำ โดยปรกติจะมี 2 รอยอยู่คู่กัน อย่างไรก็ตามในบางครั้งอาจจะเห็นเพียงรอยเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าถูกกัดบริเวณปลายมือปลายเท้า หรือบางครั้งอาจเห็นมากกว่า 2 รอย ในกรณีที่ถูกกัดมากกว่า 1 ครั้ง  แผลงูพิษกัดมักจะมีเลือดออก บวม หรือมีพองเป็นถุงน้ำ
• ดูจากอาการ ผู้ที่ถูกงูพิษกัดมักจะมีอาการของพิษงู อาการแสดงจำเพาะของการถูกงูพิษกัดเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด และ/หรือ อาการทั่วร่างกาย (systemic)
• งูพิษต่อระบบประสาทจะมีอาการอ่อนแรงแขนขา ตามัว กลืนลำบาก หนังตาตก หายใจไม่สะดวก
• งูที่มีพิษต่อระบบเลือด จะมีเลือดออกที่แผล เลือดไม่แข็งตัว บริเวณที่งูกัดจะมีตุ่มพอง บวมบริเวณแผล

กรณีที่ได้ซากงูและทราบแน่ชัดว่าไม่ใช่งูพิษก็ทำแผลให้สะอาด ให้ยาแก้ปวด ฉีดยาป้องกันบาดทะยักแนะนำและให้ผู้ป่วยกลับบ้าน

แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าเป็นงูมีพิษหรือผู้ป่วยไม่ได้นำซากงูมาหรือไม่เห็นตัวงู และมีอาการต้องปฏิบัติเหมือนกับผู้ป่วยถูกงูมีพิษกัดทุกราย โดยรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล และให้การเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

เป็นงูพิษชนิดไหน

การที่จะรู้ว่าเป็นงูพิษชนิดไหนหากมีซากงูก็จะทราบว่าเป็นงูพิษชนิดไหนหากไม่มีซากต้องดูอาการที่ปรากฎ

1. อาการเฉพาะที่ ได้อาการปวด บวม อาจเห็นรอยเขี้ยวพิษของงู เป็นจุด 2 จุด ในบริเวณที่ถูกกัด นอกจากนี้ อาจมีรอยช้ำ มีถุงน้ำพอง และ ในบางรายอาจมีเนื้อเน่าตายได้  

2. อาการตามระบบ

2.1 งูที่มีพิษต่อระบบประสาท ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง อาการเริ่มต้นคือ หนังตาตก ทำให้มักเข้าใจผิดว่าผู้ป่วยง่วงนอน ความจริงแล้วหนังตาตกเกิดจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงจนยกเปลือกตาไม่ขึ้น ต่อมาอาจมีกลืนลำบาก และเกิดอัมพาต ถ้ากล้ามเนื้อหายใจเป็นอัมพาตทำให้หายใจไม่ได้ อาจเสียชีวิตได้ ต้องรีบทำการช่วยหายใจโดยด่วน งูที่ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทได้แก่ งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทัลสมิงคลา ผู้ป่วยมีอาการหนังตาตก หายใจไม่สะดวก มีการเคลื่อนไหวแขนหรือขาได้น้อย และแผลที่ถูกกัดไม่บวมและไม่มีอาการเจ็บปวด งูที่กัดน่าจะเป็นงูสามเหลี่ยมหรืองูทับสมิงคลา เพราะหากเป็นงูเห่า หรืองูจงอางจะมีอาการบวม

2.2 งูที่มีพิษผลต่อระบบโลหิต ถ้าถูกงูกัดแล้วแผลที่ถูกกัดบวม และผลการตรวจเลือดพบว่าเลือดผิดปกติคือ ไม่จับเป็นลิ่มในเวลา 20 นาที งูที่กัดน่าจะเป็นงูกะปะ งูแมวเซา หรืองูเขียวหางไหม้ ทำให้เกิดเลือดไหลไม่หยุด เช่น มีเลือดออกไรฟัน ออกจากทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น ถ้าเลือดออกรุนแรง อาจทำให้เสียชีวิตได้ นอกจากนี้ พิษงูแมวเซา อาจทำให้เกิดไตวายร่วมด้วย งูที่ทำให้เกิดอาการดังกล่าวได้แก่ งูกะปะ งูแมวเซา งูเขียวหางไหม้

จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูหรือไม่

จากสถิติผู้ป่วยถูกงูกัดร้อยละหนึ่งในสามเท่านั้นที่ได้รับพิษงูเข้ากระแสเลือด อาการและอาการแสดงว่าได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกาย

• ดูจากแผลที่ถูกงูกัด หากมีอาการบวม มีตุ่มน้ำ หรือตุมเลือด ต่อมน้ำเหลืองเหนือตำแหน่งที่ถูกงูกัดบวม กดเจ็บ คลื่นไส้อาเจียน แสดงว่าพิษได้เข้าสู่เนื้อเยื่อแล้ว
• อาการทางระบบโลหิต จะพบจุดเลือดออกตามตัวเป็นจ้ำกลมๆ หรือมีเลือดออกใต้ผิวหนัง (ecchymosis) เลือดออกตามไรฟัน  ไอเป็นเลือด เลือดออกตามขุมขนรอยแผลเก่า หรือรอยเข็มฉีดยาซึ่งบางที่อาจเป็นก้อนเลือดใต้ผิวหนังหรือกล้ามเนื้อ (hematoma)
• อาการมางระบบประสาท ในตอนแรกมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อมัดเล็ก เช่น หนังตาตก, ต่อมามีอาการกลืนลำบาก พูดไม่ชัด, ตามด้วยแขนขาอ่อนแรง , หายใจไม่สะดวก และสุดท้ายจะหยุดหายใจ

ถ้ามีอาการดังกล่าวแสดงว่าพิษเข้าสู่ร่างกายจำเป็นต้องให้นอนโรงพยาบาล และพิจารณาให้เซรุ่มหากมีข้อบ่งชี้

ขนาดและวิธีการให้เซรุ่มแก้พิษงู

เมื่อมีหลักฐานว่าผู้ป่วยได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายแล้ว หลักในการรักษาคือ ต้องใช้เซรุ่มแก้พิษงู (antivenom) ให้ตรงกับชนิดของงูที่กัดโดยให้ปริมาณที่มากพอ เพื่อที่จะทำลายพิษงูให้หมดจากกระแสโลหิต ขนาดของเซรุ่มครั้งแรกที่ใช้รักษา 

• วิธีการให้ต้องให้ทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากการให้โดยวิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้อนั้นเซรุ่มแก้พิษงูอาจดูดซึมได้ไม่ดี และถ้าผู้ป่วยมีความผิดปกติของการจับเป็นลิ่มเลือดอาจเกิดเลือดออกในกล้ามเนื้อ( hematoma) ภายหลังฉีดเซรุ่มเข้ากล้ามเนื้อได้
• เซรุ่มแก้พิษงูใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ภายในเวลา 15 นาที หรือละลายในน้ำเกลือนอร์มัลขนาด 1 - 2 ml/kg แล้วหยดเข้าหลอดเลือดดำให้หมดใน 1/2 - 1 ชั่วโมงก็ได้

 ตารางแสดง วิธีบริหารเซรุ่มแก้พิษงูชนิดต่าง ๆ 

ชนิดงู	ข้อบ่งชี้	วิธีบริหาร
งูเห่า	หนังตาตก, กลืนลำบาก	100 มล.
งูเห่าพ่นพิษ	หายใจลำบาก	100 มล.
งูจงอาง	หนังตาตก, กลืนลำบาก,หายใจลำบาก	50 – 100 มล.
งูสามเหลี่ยม	หนังตาตก, กลืนลำบาก,หายใจลำบาก	50 – 100 มล.
งูแมวเซา	ตกเลือดทั่วตัว ไตล้มเหลวเฉียบพลัน* VCT>30 นาที	60 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
งูกะปะ	ตกเลือดทั่วตัว เกล็ดเลือดน้อยมาก** VCT>30 นาที	50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
งูเขียวหางไหม้ งูเขียวหางไหม้ท้องฟ้า	ตกเลือดทั่วตัว เกล็ดเลือดน้อยมาก ** VCT> 30 นาที	50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที



• เซรุ่มแก้พิษงูจำนวนเท่าเดิมนี้ต้องให้ซ้ำอีก ถ้ามีหลักฐานว่าพิษงูยังคงถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตอีก โดยทั่วๆ ไปแล้วถ้าเป็นงูที่มีพิษทางประสาท (neurotoxic snake) อาจให้ซ้ำทุก 2 - 6 ชั่วโมง ส่วนงูที่มีพิษต่อการแข็งตัวของเลือด (hematotoxic snake) ต้องให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง ขนาดเซรุ่มที่ใช้ในเด็กเท่ากับผู้ใหญ่ หลักปฏิบัติในการให้เซรุ่มแก้พิษงูแสดงใน ตารางที่ 4
• ในกรณีที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกัด เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการได้รับพิษงูเข้าสู่ร่างกายตั้งแต่ระยะแรกๆ โดยที่ยังไม่เกิดเป็นอัมพาตอย่างสมบูรณ์ การให้ยาที่มีคุณสมบัติเป็น anticholinesterase อาจช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ (โดยเฉพาะในสถานที่ไม่มีเซรุ่มแก้พิษงูชนิดนี้) โดยฉีด atropine sulfate ขนาด 50 ug/kg หรือผู้ใหญ่ใช้ 0.6 mg เข้าหลอดเลือดดำนำไปก่อนแล้วฉีด edrophonium chloride (tensilon) ขนาด 0.25 ug/kg หรือในผู้ใหญ่ 10 mg ฉีดเข้าหลอดเลือดดำตาม (เหมือนกับการทำการ ทดสอบ tensilon test ในโรค myastenia gravis) ถ้าผู้ป่วยตอบสนองต่อการทดสอบนี้ จะพบว่าผู้ป่วยหายใจดีขึ้น พูดชัด หรือลืมตาได้มากกว่าเดิม ก็ใช้ยาที่มีฤทธิ์นานกว่าคือ neostigmine methylsulphate 50 - 100 ug/kg ร่วมกับ atropine ทุก 4 ชั่วโมง การใช้ยานี้พบว่าได้ผลดีในผู้ป่วยที่ถูกงูเห่ากัด ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วที่ประเทศฟิลิปปินส์และงูทับสมิงคลากัดที่ประเทศไทย

การรักษา 

• การปฐมพยาบาล 

• การรักษาทั่วไป 

• การรักษาพิษเฉพาะระบบ 

• การให้เซรุ่มแก้พิษงู 

การปฐมพยาบาล 

1. ให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณที่ถูกกัด 

2. นำงูมาด้วยถ้าทำได้ ในกรณีที่งูหนีไปแล้วไม่จำเป็นต้องไปไล่จับเพราะแพทย์สามารถวินิจฉัยชนิดของงูได้โดยไม่ต้องเห็นงู 

3. ล้างแผลด้วยน้ำสะอาด 

4. ห้ามกรีด ดูด แล้วพอกยาบริเวณแผลงูกัด 

5. การขันชะเนาะ (tourniqute) ยังเป็นที่ถกเถียงกัน วิธีปฏิบัติให้ใช้ผ้าหรือเชือกรัดเหนือบริเวณที่ถูกงูกัดให้แน่นพอสอดนิ้วได้ แล้วคลายออกทุก 15 นาที ช่วยลดปริมาณพิษงูแผ่ซ่านได้เพียงเล็กน้อย อาจได้ประโยชน์บ้าง ในกรณีที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่สามารถไปพบบุคลากรทางการแพทย์ได้ในเวลาอันสั้น แต่โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากมักทำไม่ถูกวิธี รัดแน่น และนานเกินไปทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายจากการขาดเลือด นอกจากนี้ยังห้ามทำในกรณีที่เป็นงูพิษต่อระบบเลือด เพราะจะทำให้มีการบวมและเลือดออกบริเวณแผลมากขึ้น 

การรักษาทั่วไป 

1.  รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ 

2.  ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย 

3.  หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง 

4.  ให้สารน้ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอาการบวมมาก 

5.  ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่ให้ แอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด 

6.  ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบเละเชื้อไม่พึ่งอากาศ 

7.  ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้นแล้ว 

การรักษาพิษงูเฉพาะระบบ 

    พิษต่อระบบประสาท 

1. การช่วยการหายใจเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา ซึ่งมีความสำคัญยิ่งกว่าการให้เซรุ่มแก้พิษ ต้องเฝ้าสังเกตอกการกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างใกล้ชิดเป็นเวลา 24 ชั่วโมง และเตรียมพร้อมสำหรับการใส่ท่อหลอดลมคอ และใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยที่เริ่มอกการกลืนลำบากต้องรีบใส่ท่อหลอดลมคอ เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอด ผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้อการหายใจอ่อนแรง (peak flow < 200 ลิตร / นาที, ความจุไวตัล < 1.5 ลิตร ,respiratory paradox, respiratory alternans, หยุดหายใจ) ต้องได้รับการช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ ในกรณีไม่มีเครื่องช่วยหายใจ ให้ใช้ถุงแอมบู ช่วยแล้วรีบนำส่งสถานพยาบาลที่มีเครื่องช่วยหายใจ

2. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มคือมีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเริ่มตั้งแต่มีหนังตาตก ไม่ต้องรอให้มีการหายใจล้มเหลว การให้เซรุ่มช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ จากเวลาเฉลี่ยประมาณ 44 ชั่วโมง มาเป็นประมาณ 6 ชั่วโมง    เนื่องจากเซรุ่มไม่สามารถไปแก้พิษงูที่อยู่ใน motor end-plate ได้ ดังนั้นวิธีที่ดี คือ การให้เซรุ่มขนาดสูงเป็น bolus dose เพื่อแก้พิษงูในกระแสเลือดทั้งหมด ส่วนพิษงูที่จับกับ motor end-plate แล้ว ให้ร่างกายกำจัดเอง โดยแพทย์ทำการช่วยหายใจในช่วงเวลานั้น ปริมาณเซรุ่มที่เหมาะสำหรับพิษจากงูเห่าคือ 100 มล. แต่สำหรับงูจงอางและงูสามเหลี่ยมยังไม่มีข้อมูลที่มากพอ ในปัจจุบันไม่มีเซรุ่ม สำหรับงูทับสมิงคลา ซึ่งเป็นงูพิษที่ดุร้าย มีอัตราตายของผู้ถูกกัดสูง และเป็นปัญหาที่คุกคามสุขภาพของประชาชนในภาคตะวันออก และตะวันออกเฉียงเหนือ ผลการทำลองในสัตว์พบว่าสามารถให้เซรุ่มของงูสามเหลี่ยมได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลในคนสนับสนุน อย่างไรก็ตามการรักษาที่สำคัญ คือการช่วยหายใจ 

3. ในกรณีงูเห่าและงูจงอางให้รีบตัดเนื้อตายจากบริเวณแผลที่ถูกกัดก่อนที่จะลุกลามเป็นบริเวณกว้าง และพิจารณาทำการถ่ายปลูกผิวหนัง ถ้าจำเป็น 

    พิษต่อระบบเลือด 

1. ให้คอยติดตามเฝ้าระวังการตกเลือดผิดปรกติ จากอาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ คือ การตรวจหาค่า VCT ถ้าได้ผลเป็นปรกติให้ตรวจซ้ำทุก 24 ชั่วโมงเป็นเวลาประมาณ 72 ชั่วโมง เนื่องจากผู้ป่วยที่ถูกงูพิษเหล่านี้กัดมักไม่มีอาการตกเลือดผิดปรกติในระยะแรก แต่มีอาการเกิดขึ้นในวันหลัง ๆ ได้ 

2. การให้เกล็ดเลือด และ / หรือ ปัจจัยการจับลิ่มของเลือดได้ประโยชน์น้อย เนื่องจากจะถูกพิษงูทำลายหมด จึงพิจารณาให้เฉพาะในกรณีที่มีการตกเลือดรุนแรง ร่วมกับการให้เซรุ่ม 

3. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มคือ VCT นานกว่า 30 นาที และต้องตรวจ VCT เป็นระยะ ๆ หลังการให้เซรุ่มอย่างน้อย 72 ชั่วโมง เพราะจากการศึกษางูในกลุ่มนี้ทั้ง 3 ชนิด พบว่า แม้ระดับพิษของมันจะลดลงจนวัดไม่ได้ในกระแสเลือดหลังการให้เซรุ่มในตอนแรก แต่ผ่านไประยะเวลาหนึ่งมักไม่เกิน 3 วันหลังถูกกัด จะตรวจพบระดับพิษงูในเลือดได้อีก 

4. ในกรณีงูแมวเซา ให้รักษาภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน เหมือนกรณีทั่วไป รวมทั้งพิจารณาทำการล้างไต ถ้ามีข้อบ่งชี้ 

5. ในกรณีงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ให้ทำการตัดผิวหนังพองตกเลือดออก รวมทั้งทำ fasciotomy ในกรณี compartmental syndrome แต่ต้องทำต่อเมื่อผู้ป่วยพ้นภาวะตกเลือดแล้วคือ VCT ปรกติ 

    พิษต่อกล้ามเนื้อ 

เนื่องจากยังไม่มีเซรุ่มแก้พิษ การรักษาที่สำคัญ คือ การรักษาภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน rhabdomyolysis และภาวะเลือดมีโปแตสเสียมมากเกิน โดยแก้ไขภาวะกรดเหตุเมแทบอลิสม และที่สำคัญคือ การล้างไต 

การรักษาแผลและภาวะแทรกซ้อน

• แผลที่ถูกงูกัดต้องทำความสะอาด ไม่แนะนำให้กรีดหรือดูดหรือจี้แผลด้วยความร้อน
• ยาแก้ปวดควรใช้ paracetamol ไม่แนะนำให้ใช้ aspirin เนื่องจากอาจเกิดเลือดออกตามทางเดินอาหารได้
• ควรพิจารณาให้ยาป้องกันบาดทะยักตามความเหมาะสม
• ถ้าผู้ป่วยซีดหรือเสียเลือดมากอาจต้องให้เลือด
• ถ้าหายใจไม่สะดวกต้องพิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจ
• มือหรือแขนที่บวมให้รองหรือหนุนให้สูง เพื่อให้ยุบบวมได้เร็วขึ้นและผู้ป่วยจะรู้สึกสบาย ถ้าบวมมากๆ บางครั้งอาจคลำการเต้นของหลอดเลือดแดงส่วนปลายได้ลำบาก แต่ถ้าตรวจโดยใช้ droppler จะได้ยินเสียงการไหลของเลือดแดง ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้จริงๆ ไม่แนะนำให้ทำการกรีดเนื้อหรือพังผืด (fasciotomy) เนื่องจากเนื้อเยื่อส่วนปลายยังคงมีเลือดไปเลี้ยงเพียงพอ การคลำการเต้นของหลอดเลือดแดงส่วนปลายได้ลำบากเนื่องจากเนื้อเยื่อบวม จากสถิติแล้วพบว่ามีผู้ป่วยไม่ถึง2% ที่ต้องการรักษาโดยวิธีการกรีดเนื้อหรือพังผืด
• ไม่แนะนำให้ดูดน้ำจากตุ่มพุพองที่ผิวหนัง (bleb) เนื่องจากอัตราการเกิดการติดเชื้อมีสูงมาก ผู้ป่วยบางคนมีแผลเน่าจำเป็นต้องตัดเอาเนื้อตายออก และรอจนกว่าแผลดีแล้วจึงทำ skin graft ภายหลัง
• ถ้าถูกงูเห่าพ่นพิษใส่ตา การรักษาให้ล้างตาทันทีด้วยน้ำสะอาดมาก ๆ เพื่อชำระเอาพิษงูออกให้หมดก็เป็นการเพียงพอ ไม่จำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงู หลังจากนั้นใช้หลักเดียวกันกับการรักษา corneal abrasion โดยทำการปิดตาให้แน่นและใช้ยาป้ายตาร่วมด้วยก็ได้ ถ้าสามารถตรวจตาโดย fluorescein staining หรือ slit lamp เพื่อยืนยันว่ามี corneal abrasion เกิดขึ้นด้วยจะทำให้การรักษาถูกต้องยิ่งขึ้น
• ภายหลังจากการรักษาผู้ป่วยด้วยเซรุ่มแก้พิษงูไป 1 - 2 สัปดาห์แล้ว ถ้าผู้ป่วยมีไข้ ผื่นคันปวดตามข้อ ต่อมน้ำเหลืองโต ชาตามปลายมือปลายเท้า ต้องคิดถึงการแพ้เซรุ่ม (serum sickness) รักษาโดยให้ prednisolone 20 - 40 mg/day เป็นเวลา 5 - 7 วันร่วมกับยา antihistamine ยาอื่น ๆ ที่ไม่แนะนำให้ใช้ร่วมในการรักษาผู้ถูกงูกัด 

การรักษาตามอาการและประคับประคองอื่น ๆ

• ให้ผู้ป่วยพัก และเคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัดให้น้อยที่สุด การยก แขนหรือขาให้สูงขึ้น เพื่อทําให้อาการบวมยุบลงเร็วและปวดน้อย
• ยาแก้ปวดประเภทพาราเซตามอล ในรายที่ปวดมาก
• ควรมี flow sheet ในการติดตามอาการของผู้ป่วย
• พยายามไม่ทํ าให้มีภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้น หรือเสี่ยงต่อการทําให้มีเลือดออก
• การให้ส่วนประกอบของเลือดทนแทนสําหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไป ไม่จําเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมากสามารถทํ าให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้
• แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สําคัญ เช่น ใน กะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจํ าเป็นต้องให้ส่วน ประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการ รักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่ platelet concentrate ในรายที่มีเกล็ดเลือดตํ่า โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อนํ้ าหนักตัว 1 กก - cryoprecipitate เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10–15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล. ต่อนํ้ าหนักตัว 1 กก.

การให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก

ควรให้แก่ผู้ป่วยทุกรายตามลักษณะของบาดแผล และประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาก่อน แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่อาจมี ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด อาจยังไม่จําเป็นต้องรีบให้ทันที ควรให้เมื่อ VCT ปกติหรือแก้ไขให้VCT ปกติแล้ว นอกจากนี้หากแผลสกปรกมาก อาจ พิจารณาให้ tetanus antitoxin ด้วย

การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล

1. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงซึ่งบ่งว่าได้รับพิษเข่าสู่ร่างกาย (systemic envenoming) ได้แก่อาการรุนแรงปานกลาง (moderate) หรือมาก (severe)
2.  ผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก
3.  ผู้ป่วยที่มีอาการเฉพาะที่รุนแรง เช่น บวม หรือปวดมาก
4.  ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงทั่วไปอื่น ๆ เช่น เป็นลม หมดสติ ความดันโลหิตตํ่าหรืออาการแพ้พิษงู
5.  ถ้ายังไม่มีอาการ systemic ควรปฏิบัติดังนี้

•  ผู้ป่วยที่ถูกงูกะปะหรืองูเขียวหางไหม้กัด ควรทํา VCT ถ้า VCT นานกว่า 20 นาที ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลหรือส่งต่อถ้าไม่สามารถรับได้ แต่ ถ้า VCT ปกติ อาจจะสังเกตอาการที่ห้องฉุกเฉินประมาณ 2 ชั่วโมง แล้วทํา VCT ซํ้า ถ้า VCT ปกติ สามารถให้ผู้ป่วยกลับบ้าน และแนะนํ าให้มาตรวจ VCT ซํ้าใน 12-24 ชั่วโมงต่อมา หรือแนะนําให้กลับมาหากมีเลือดออกผิดปกติหรือบวม ปวดมาก .
• ในกรณีที่รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล และ VCT ปกติ ควรตรวจ VCT ซํ้าทุก 6 ชั่วโมง ภาย
  ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังจากถูกงูกัด
•  ผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลทุกรายเพื่อสังเกต

การป้องกันการถูกงูกัด

การป้องกันไม่ให้ถูกงูกัดทำได้ แต่จะได้ผลมากน้อยแค่ไหนขึ้นอยู่กับเวลา สถานที่ และโอกาส โดยปกติแล้วนิสัยของงูจะไม่เลื้อยมากัดหรือทำร้ายมนุษย์โดยตรง พิษของงูมีไว้เพื่อจับสัตว์เป็นอาหาร นิสัยของงูจะกลัวคนเช่นเดียวกันกับคนก็กลัวงู ส่วนใหญ่คนถูกงูกัดจะเป็นไปโดยบังเอิญ เช่น เหยียบงู หรือเข้าใกล้งู โดยธรรมชาติงูกัดคนเป็นการป้องกันตัวเอง (defensive mechanism) ดังนั้นก่อนจะเดินป่าควรระวังและป้องกัน โดยใส่กางเกงขายาว เสื้อแขนยาว สวมรองเท้าหุ้มส้น ยิ่งเป็นรองเท้าบู๊ทยิ่งดี มือถือไม้แกว่งไปมาระหว่างเดินป่าเพื่อให้เกิดเสียงดังงูจะได้หนีไปก่อน ไม่ควรเดินป่าในเวลากลางคืน มีไฟฉายติดมือไปด้วยจะทำให้การเดินป่าปลอดภัยขึ้น แนะนำให้ชาวสวนยางพาราภาคใต้ หรือชาวสวนผลไม้ภาคตะวันออก ใส่รองเท้าบู๊ทเวลาทำงานจะลดอัตราเสี่ยงต่อการถูกงูกะปะกัด แต่ชาวนาซึ่งต้องทำงานในท้องนาที่เป็นน้ำและโคลน การใส่รองเท้าอาจทำงานไม่สะดวก ควรลดความเสี่ยงโดยวิธีอื่นเช่น พยายามเดินในที่ไม่รก และเวลา เสร็จงานแล้วเดินทางกลับบ้านควรใส่รองเท้าจะช่วยได้บ้าง

หน้าหลัก ชนิดของู พิษของงู การดูแลเบื้องต้น การประเมินความรุนแรง การรักษา การให้เซรุ่ม งูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูกะปะ งูแมวเซา งูเขียวหางไหม้ รายละเอียดงูพิษกัด