Tremor

Tremor อาการสั่น Tremor syndrome อาการสั่นเป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่พบบ่อยที่สุด และพบได้ในคนทั่วไป Definition Tremor อาการสั่น คือ การเคลื่อนไหวที่มีจังหวะต่อเนื่องสม่ำเสมอ Rhythmical sinusoidal movements และมีแบบแผนที่สม่ำเสมอของจังหวะในการสั่น Physiologic tremor การสั่นในคนปกติมีได้แต่จะน้อยและเป็นครั้งคราว เช่น ปลายนิ้วหรือมือสั่นเล็กๆน้อยๆ มักจะเห็นชัดเมื่ออดนอน กินกาแฟ เครียด หรือตื่นเต้น (enhanced psysiologic tremor) ถือว่าเป็นปกติไม่จำเป็นต้องรักษา กรณีที่สั่นมากเมื่อจะทำกิจกรรมใดบางอย่าง เช่น การพูดต่อหน้าที่ประชุม เป็นต้น ก็สามารถให้ยาเป็นครั้งคราวได้ โดยให้ยากลุ่ม Beta-bloker ช่วยเป็นครั้งคราว การแยกอาการสั่น กับ การเคลื่อนไหวผิดปกติ Tremor เป็นจังหวะสม่ำเสมอ Myoclonus หรือ Tics เป็นการเคลื่อนไหวที่ไม่มีจังหวะ เป็นการกระตุกเป็นครั้งคราว Clorea เป็นการเคลื่อนไหวที่ต่อเนื่องไปเรื่อยๆ ไม่มีจังหวะ และไม่สม่ำเสมอ Dystonia เป็นการเคลื่อนไหวทำให้ร่างกายส่วนนั้นบิดเกร็งและผิดรูป

ชนิด ของ tremor

แบ่งใหญ่ๆ ได้ 2 แบบคือ สั่นขณะพักอยู่เฉยๆ(rest tremor) และสั่นในขณะทำงานหรือใช้งาน(action tremor) ดังนี้

Rest tremor เป็นการสั่นของส่วนของร่างกายขณะอยู่เฉย และไม่ได้ตั้งใจ (involuntary movement) เช่น ขณะนั่งพักดูโทรทัศน์ เป็นต้น อาการสั่นจะลดลงเมื่อใช้ส่วนนั้นทำงาน หากเบี่ยงเบนความสนใจจะทำให้ผู้ป่วยสั่นมากขึ้น(distraction maneuver)
Action tremor สั่นขณะใช้อวัยวะนั้นทำงาน (voluntary contraction) เช่น ขณะหยิบปากการ ยกถ้วยกาแฟ เป็นต้น ขณะอยู่เฉยจะไม่สั่น สั่นแบบนี้ แบ่งออกได้หลายลักษณะดังนี้เป็น

Postural tremor สั่นขณะที่ยกส่วนนั้นค้างไว้หรืออยู่ในตำแหน่งต้านแรงโน้มถ่วง เช่น การยื่นแขนออกมาด้านหน้า
Kinetic tremor สั่นขณะที่มีการเคลื่อนไหวของร่างกายไกล้เป้าหมายเรียก intension tremor เช่น ในการทดสอบ finger-to-nose test หรือในช่วงที่ทำกิจกรรมบางอย่าง เช่น การเขียนหนังสือ การเทน้ำลงแก้วดื่มน้ำหรือกินอาหาร เป็นต้น
Isometric tremor เกิดในช่วงที่มีการเกร็งส่วนนั้นโดยที่ไม่มีการเคลื่อนไหว เช่น บีบมือ ผลักกำแพง ยกของหนัก เป็นต้น
Task-specific tremor เกิดเมื่อทำกิจกรรมบางอย่างเช่น เขียนหนังสือหรือกำลังพูด

สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการสั่น (Differential diagnosis) มีดังนี้้

Essential tremor

พบในผู้ปวยอายุมาก มักสั่นทั้งสองข้าง และเป็นการสั้นขณะทำงานมากกว่าในขณะพักเฉยๆ อาการร่วมอื่น ไม่มีอาการแข็งเกร็ง เคลื่อนไหวลำบาก เดินติด ใบหน้า หากมีการสั่นจะสั่นทั้งใบหน้าและลำคอ เสียงพูด อาจมีเสียงสั่นเมื่อให้ออกเสียงไดเสียงหนึ่งนานๆ การเขียน ตัวหนังสือจะโตและเส้นสั้นไปมา

Parkinson disease

พบในผู้ปวยอายุมากเช่นกัน ระยะแรกอาการสั่นมักเป็นด้านเดียว และเป็น rest tremor มากกว่า action tremor เมื่อเป็นนานขึ้น จะมีอาการแข็งเกร็ง เคลื่อนไหวลำบาก เดินติดขัด การทรงตัวลำบาก เดินไม่แก่วงแขน ใบหน้า อาจสั่นที่ริมฝีปากหรือคาง แต่จะไม่สั่นทั้งใบหน้า เสียงพูด อาจเบาฟังยากแต่เสียงจะไม่สั่น การเขียน ตัวหนังสือตัวเล็กติดๆกัน

Drug-induced tremor

พบได้ทุกอายุ มีประวัติที่รับประทานยาชนิดนั้นๆ ไปแล้วระยะเวลาหนึ่ง เช่น sodium valpoate(Depakin), lithium(Licarb), beta-adrenergic agonist, ยาในกลุ่ม neuroleptic และกลุ่ม tricyclic antidepressants อาการสั่นจะมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับขนาดยา ระดับยาในเลือด หรือปัจจัยทางพันธุกรรม อาการสั่นที่เกิดขึ้นจะเป็นบางครั้งและอาจไม่ชัดเจน ลักษณะอาการสั่น มักเป็นปลายมือปลายนิ้วเห็นได้ชัดเจนขณะใช้มือทำงานและมักมีอาการทั้งสองข้างเท่าๆกัน รักษาโดย ลดขนาดยาหรือหยุดยาที่เป็นสาเหตุ แต่ปัญหาสำคัญในกรณีที่กินยาหลายๆชนิดอาจทำให้แยกลำบากและต้องคำนึงถึงผลจากการหยุดยานั้นด้วย

Cerebellar tremor

พบได้ทุกอายุ สาเหตุ โรคที่พบตำแหน่ง cerebellum มีได้หลายอย่าง ส่วนมากที่พบบ่อยเกิดจากการอักเสบ(post infectious) หรือเนื้องอกในเด็ก และ demyelination ในผู้ใหญ่ ส่วนผู้สูงอายุมักจะแยกจากสาเหตุอื่นได้ง่ายเนื่องจากมีอาการร่วมอย๋างอื่นเกิดขึ้นที่เป็นลักษณะของ cerebellar lesion เช่น การทรงตัวไม่ดี อาการร่วม อาการที่เกิดจาก cerebellar lesion จะทำให้เกิดอาการสั่น ทรงตัวไม่ดี หกล้มง่าย อาการสั่น มักเป็นที่มือทั้งสองข้าง ในขณะทำงาน action tremorเช่น ถือสิ่งของ จะเอื้อมหยิบของ จะไม่เป็น rest tremor ใบหน้าศีรษะ อาจเกิดอาการสั่นแบบ titubation ได้

Psychogenic tremor

เป็นลักษณะการสั่นที่ไม่สามารถอธิบายได้ จากการทำงานที่ผิดปกติของระบบประสาท ลักษณะการสั่น ไม่มีลักษณะเฉพาะแน่นอน การตรวจร่างกาย ส่วนมากจะไม่พบความผิดปกตินอกจากอาการสั่น ผู้ป่วนส่วนมากไม่ได้ตั้งใจให้เกิดมือหรือขาสั่น หากแต่เกิดขึ้นจากการตอบสนองต่อภาวะจิตใจที่ถูกกระทบกระเทือน(conversion reaction) ส่วนน้อยทำโดยความตั้งใจให้เกิดขึ้น(Malingering) การวินิจฉัย ควรตรวจให้แน่ในก่อนว่าอาการสั่นนั้นไม่ใช่อาการซ่อนของโรคอื่นๆ ทางห้องปฏิบัติการ มักให้ผลปกติ การรักษา ขึ้นอยู่กับสาเหตุสภาพทางจิตและต้องมีความเข้าใจถึงปัญหาที่แท้จริง