หน้าหลัก | สุขภาพดี | สุภาพสตรี | การแปลผลเลือด | โรคต่างๆ | วัคซีน | อาหารเพื่อสุขภาพ
ก้อนในตับ
Hepatic Incidentalomas : Imaging Perspective
วัตถุประสงค์ของบทความ
ในปัจจุบันนี้ การตรวจสุขภาพประจำปีมีความนิยมอย่างสูง ส่วนหนึ่งเนื่องมาจากความตื่นตัวในเรื่องสุขภาพของคนไทยมีเพิ่มมากขึ้น และอีกส่วนหนึ่งมาจากการตรวจร่างกายก่อนทำประกันสุขภาพ โปรแกรมการตรวจร่างกายมักจะรวมเอาการทำ ultrasound ของ upper abdomen เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรม ทำให้มีการค้นพบก้อนในตับโดยบังเอิญโดยที่ผู้รับการตรวจไม่มีอาการเจ็บป่วย หรือที่เรียกว่า hepatic incidentalomas เพิ่มมากขึ้น Little และคณะได้ทำการศึกษาผู้ป่วยจำนวน 36 รายที่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบก้อนในตับโดยบังเอิญ แล้วพบว่า 29 ราย (81%) เป็นก้อน benign และ 5 ราย (19%) เป็นก้อน malignant เนื่องจากก้อน benign incidentalomas ในตับพบได้บ่อย จึงจะขอบรรยายเน้นเรื่องของ benign hepatic incidentalomas เป็นสำคัญ
Benign Hepatic Incidentalomas
จากวิธีการของ ultrasound ก้อนที่ตรวจพบโดยบังเอิญในตับ จะแยกออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ cystic และ solid lesions แยกโดยใช้ลักษณะของ posterior acoustic enhancement ซึ่งจะพบใน cystic lesions เท่านั้น ก้อนในกลุ่ม cystic มักจะเป็น benign simple cysts ซึ่งอาจจะมีก้อนเดียวหรือหลายก้อนก็ได้ cysts เหล่านี้จะมีรูปร่างกลมหรือรูปไข่และมีขอบเรียบ และไม่ค่อยมีปัญหาในการวินิจฉัย Solid lesions ที่ตรวจพบโดย ultrasound จะเป็นกลุ่มที่มีปัญหา และต้องการการวินิจฉัยแยกโรค เป็นกลุ่มสำคัญที่จะเน้นในบทความนี้ Benign solid lesions จะแบ่งออกเป็น 2 กรณี ได้แก่
1. Benign conditions ซึ่งประกอบไปด้วย focal fatty change และ focal fatty sparing
2. Benign neoplasms เนื้องอกที่พบบ่อยมี 3 ชนิดด้วยกัน ได้แก่ hemangioma, focal nodular hyperplasia (FHN) และ hepatic adenoma
Focal Fatty Liver และ Focal Fatty Sparing
Fatty infiltration ในเนื้อตับ เป็นภาวะที่พบบ่อยจากการทำ ultrasound คนส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ นอกจากมีน้ำหนักตัวมากกว่าปรกติ และบางครั้งอาจพบว่ามี liver enzyme เพิ่มขึ้นเล็กน้อย diffuse fatty infiltration ไม่มีปัญหาในการวินิจฉัยจาก ultrasound โดยพบว่า เนื้อของตับจะขาวไปทั้งหมด (diffusely increased echotexture) เมื่อเทียบกับเนื้อของไตขวาที่อยู่ติดกัน ตัวที่มีปัญหาในการวินิจฉัยคือ focal fatty liver ซึ่งจะมีลักษณะเป็นก้อนสีขาว (focal hyperechoic nodule) ดูแล้วเหมือนก้อนเนื้องอก ลักษณะสำคัญที่เป็นข้อบ่งชี้ว่าก้อนเป็น focal fatty liver ได้แก่
1) ก้อนไม่มี mass effect ต่อเส้นเลือดข้างเคียง
2) เส้นเลือดสามารถทะลุผ่านก้อนได้ และ
3) มักพบก้อนบริเวณใกล้ ๆ กับ porta hepatis หรือติดกับถุงน้ำดี
Imaging ที่ดีที่สุดในการ confirm ภาวะ focal fatty liver คือ MRI (Magnetic Resonant Imaging) โดยใช้วิธีการพิเศษแบบ fat-sensitive technique และเทคนิคที่ดีที่สุดก็คือวิธีการที่เรียว่า in-phase, out of phase sequences ซึ่งรายละเอียดจะไม่ขอกล่าวถึงในบทความนี้ CT scan มีความไวน้อยกว่า MRI และต้องการปริมาณไขมันจำนวนมากจึงจะสามารถเห็นความแตกต่างระหว่างเนื้อตับปรกติและ focal fatty liver โดยที่ focal fatty จะมีลักษณะเป็นก้อนที่มี density ต่ำกว่าเนื้อตับปรกติ และไม่มีการกดเบียดที่เส้นเลือดที่อยู่ข้างเคียงหรือที่ทะลุผ่านก้อน
Focal fatty sparing หมายความว่า บริเวณของเนื้อตับปรกติท่ามกลางเนื้อตับส่วนใหญ่ที่มีไขมันแทรกตัวอยู่ จาก ultrasound จะพบลักษณะของก้อนสีดำซึ่งเป็นเนื้อตับที่ปรกติ (focal hypoechoic nodule) ในเนื้อตับที่เป็นสีขาวเนื่องจากมีไขมันแทรกตัวอยู่ภายในเซลล์ focal fatty sparing จะไม่มีการกดเบียดเส้นเลือด เช่นเดียวกับที่พบใน focal fatty liver ทั้ง CT และ MRI เป็นวิธีการที่ดีในการ confirm ภาวะนี้ โดยที่ MRI จะมีความไวมากกว่าถ้าใช้วิธีการของ fat-sensitive technique เช่นเดียวกับที่กล่าวมาแล้วข้างต้น
Hemangioma
Hemangioma เป็น benign tumor ที่พบบ่อยที่สุดในตับ ส่วนใหญ่แล้วจะพบในผู้หญิง โดยที่สัดส่วนของหญิงต่อชายคิดเป็นประมาณ 5:1 hemangioma พบได้ในทุกกลุ่มอายุ แต่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ลักษณะของ ultrasound จะพบก้อนสีขาว (hyperechoic mass) รูปร่างกลมและมีขอบเรียบ แต่ถ้าเนื้อตับเป็นแบบ diffuse fatty change ก้อน hemangioma ก็อาจจะให้ลักษณะเป็นก้อนสีดำ (low echoic mass) ในเนื้อตับที่เป็นสีขาวได้ ซึ่งลักษณะนี้จะคล้ายกับภาวะ focal fatty sparing ที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ทั้ง CT และ MRI เป็นวิธีการที่ดีในการ confirm การวินิจฉัยก้อน hemangioma ลักษณะของ CT ที่บ่งชี้ว่าเป็น hemangioma ก็คือหลังจากฉีด contrast medium เข้าทางเส้นเลือด ก้อนจะมี enhancement แบบที่เรียกว่า peripheral nodular enhancement with delayed central filling in and delayed wash-out สำหรับ MRI ก้อน hemangioma จะมีลักษณะ low signal intensity ในภาพ T1W และ very bright signal intensity ในภาพ T2W และหลังจากฉีด gadolinium เข้าเส้นเลือด ก้อนก็จะมีลักษณะของ enhancement เช่นเดียวกันที่พบใน CT การใช้วิธี RBC scan ก็เป็นวิธีการที่ดีในการวินิจฉัย hemangioma เพราะมี specificity สูง แต่ RBC scan มักจะพลาดถ้าก้อนมีขนาดเล็ก หรืออยู่ใกล้ ๆ กับ dome of diaphragm
Focal Nodular Hyperplasia (FNH)
FNH เป็น benign tumor ของตับที่พบบ่อยเป็นลำดับที่ 2 รองมาจาก hemangioma เนื้องอกชนิดนี้พบบ่อยในผู้หญิง (หญิง:ชาย = 3:1) อายุระหว่าง 30-40 ปี มักจะมีอาการเข้าใจผิดว่า FNH มีสาเหตุมาจากการใช้ยาคุมกำเนิด ซึ่งอันที่จริงแล้ว เนื้องอกที่มีความสัมพันธ์กับยาคุมกำเนิดคือ hepatic adenoma เชื่อว่ารายงานในระยะแรก ๆ ได้รวมเอาผู้ป่วยที่เป็น hepatic adenoma เข้าไปใน series ของผู้ป่วยที่เป็น FNH
ลักษณะของ ultrasound ใน FNH คือ ก้อนสีดำ (hypoechoic mass) ที่มีขอบชัด ลักษณะเด่นได้แก่ central scar ซึ่งจะเห็นเป็นเส้นหรือแฉกสีขาวกลางก้อนโชคไม่ดีที่ central scar พบได้น้อย ทำให้ FNH แยกยากจากเนื้องอกชนิดอื่น ๆ การทำ CT scan หรือ MRI เป็นวิธีที่อาจจะช่วยในการวินิจฉัยเนื้องอกชนิดนี้ได้ถ้าทำ CT scan ก้อนจะให้ลักษณะเป็น low density mass หลังจากฉีด contrast medium เข้าทางเส้นเลือด จะพบว่ามี rapid enhancement และ rapid washout สำหรับ central scar ซึ่งถือเป็น hall mark ของ FNH จะพบมี enhancement ในช่วง early artery phase เนื่องจากสเนเลือด artery ที่วิ่งเข้าไปตรงกลาง central scar เพื่อไปเลี้ยงตัวเนื้องอกนี้ หรืออาจจะพบ enhancement ในช่วง delayed scan เนื่องจากมี diffusion ของ contrast เข้าไปใน myxoid substance ซึ่งเป็นส่วนประกอบหนึ่งของ central scar5 ถ้าทำ MRI เนื้องอกจะมี signal intensity ที่ใกล้เคียงกับ เนื้อตับข้างเคียง เนื่องจากตัวเนื้องอกประกอบไปด้วย hyperplastic hepatocytes ที่มีการเรียงตัวที่ผิดปรกติไปเท่านั้น ลักษณะสำคัญคือ central scar ซึ่งจะเห็นเป็น low signal ใน T1W และเป็น high signal ใน T2W เนื่องจาก central scar ประกอบไปด้วยเส้นเลือดและท่อน้ำดีรวมทั้ง myxoid tissue ซึ่งจะมีองค์ประกอบของน้ำทำให้เกิด high signal ใน T2W เมื่อฉีด gadolinium จะพบลักษณะของ hypervascular เช่นเดียวกับใน CT scan
การทำการศึกษาของก้อนในตับโดยวิธีทาง nuclear scan ปัจจุบันทำกันน้อยลงเนื่องจากมีวิธีอื่นที่ดีกว่ามาทดแทน อย่างไรก็ตามในบางกรณีที่มีปัญหา nuclear scan ก็อาจจะเข้ามาช่วยได้ ในกรณีของ FNH ถ้าทำ sulfur colloid liver scan จะพบ normal uptake ได้ประมาณ 50% (เนื่องจากปริมาณของ Kuffer cells เท่ากับเนื้อตับปรกติ) พบ hot spot ได้ประมาณ 10% (เนื่องจากมีปริมาณ Kuffer cells มากขึ้น) พบ cold defect ประมาณ 40% (เนื่องจากปริมาณของ Kuffer cells ลดลง) ถ้าทำ hepatobiliary scan (HIDA scan) จะพบว่าส่วนใหญ่จะมี uptake เนื่องจากตัวเนื้องอกประกอบไปด้วย functioning hepatocytes แต่จะมี delayed excretion เพราะขาดการติดต่อโดยตรงระหว่าง tumor ductules และ biliary system ที่ปรกติ
Hepatic Adenoma
Hepatic Adenoma เป็น benign tumor ของตับที่พบเป็นอันดับ 3 รองลงมาจาก hemangioma และ FNH เนื้องอกชนิดนี้มักพบในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ (15-45 ปี) ที่มีประวัติการใช้ยาคุมกำเนิด
ลักษณะทาง US จะพบก้อนสีดำ (hypoechoic) หรือสีขาว (hyperechoic) ก็ได้ ลักษณะ hyperechoic มักเกิดจากมีเลือดออกในก้อน หรือเกิดจากมีไขมันไปสะสมในเซลล์ของเนื้องอก เช่นเดีรยวกับเนื้องอกชนิดอื่น ๆ US ไม่สามารถที่จะให้การวินิจฉัยโรคนี้ได้ การทำ CT และ MRI มักจะตามมาเพื่อช่วย confirm ภาวะโรคนี้ ลักษณะของทั้ง CT และ MRI ใน hepatic adenoma จะเหมือนกับ FNH ยกเว้น central scar ซึ่งเป็น hallmark ของ FNH แต่ถ้า FNH เป็นแบบชนิดที่ central scar ไม่ปรากฎให้เห็น การแยกระหว่างเนื้องอกสองชนิดนี้ก็จะทำได้ยาก แม้แต่ tissue จากการทำ biopsy ก็อาจจะแยกกันไม่ได้ สุดท้ายอาจจะต้องจบลงด้วยการทำ surgery เพราะบางท่านกลัวว่า hepatic adenoma อาจจะเปลี่ยนเป็น carcinoma ได้ ถึงแม้ว่าจะพบได้น้อยมาก
Nuclear scan อาจจะมีบทบาทในบางรายที่มีปัญหาในการวินิจฉัย กรณีของ hepatic adenoma ถ้าทำ sulfur colloid liver scan จะพบ cold defect ได้ถึง 80% เนื่องจากเนื้องอกส่วนใหญ่ขาด Kuffer cells ซึ่งเป็นตัวจับกับ radionuclide ถ้าทำ hepatobiliary scan (HIDA scan) จะพบว่ามีการ uptake ของก้อนในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด เนื่องจากมี normal functioning hepatocytes เป็นส่วนประกอบของเนื้องอก เราจะเห็นว่าทั้ง FNH และ hepatic adenoma มีลักษณะที่เหมือนกันอยู่มาก ทำให้การวินิจฉัยแยกโรคโดยวิธีการ nuclear scan อย่างเดียวเป็นวิธีที่ไม่เป็นที่นิยมนัก
บทสรุป
การตรวจพบก้อนในตับโดยบังเอิญ (hepatic uncidentalomas) จากการทำ ultrasound เป็นปัญหาที่พบได้บ่อย โดยสถิติแล้วโอกาสที่จะเป็น benign condition มีสูงถึง 80% แต่โอกาสที่จะเป็น malignant condition ก็มีเช่นกัน การซักประวัติ ตรวจร่างกาย การตรวจ blood chemistry โดยเฉพาะ liver function test และการตรวจดูภาวะของ hepatitis B และ hepatitis C virus มีความสำคัญอย่างมากในการพิจารณาโอกาสและความเป็นไปได้ของ hepatoma ซึ่งเป็น malignant condition ที่สำคัญและพบบ่อยในเมืองไทย imaging modalities ที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคก็ได้แก่ CT scan, MRI scan และบางครั้ง nuclear scan ก็อาจจะช่วยเสริมในบางราย imaging modalities เหล่านี้ถ้าทำแล้วบ่งชี้ว่าเป็น benign conditions เช่น liver cyst, focal fatty change, focal fatty sparing, hemangioma, หรือ FNH ก็สามารถที่จะติดตามผู้ป่วยโดยวิธีการทาง imaging ได้ ถ้า imaging modalities บ่งชี้ว่าเป็น hepatic adenoma ก็อาจจะใช้วิธี follow up หรืออาจจะทำผ่าตัดถ้ามี complication คือ bleeding หรือกลัวว่าจะกลายเป็น carcinoma ถ้า imaging modalities บ่งชี้ว่าเป็น malignant conditions การทำ imaging-guided biopsy รวมทั้งการตรวจหา tumor markers ก็ควรจะทำเป็นขั้นตอนต่อมา
ถึงแม้ว่า imaging modalities เหล่านี้จะมีประโยชน์อย่างมาก บางครั้งก็ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ ในที่สุดก็อาจจะต้องลงท้ายด้วยการทำ biopsy และ/หรือ surgery ในที่สุด