อุจาระเร็ด Faecal Incontinence

Overview

Fecal incontinence is the inability to control bowel movements, causing stool (feces) to leak unexpectedly from the rectum. Also called bowel incontinence, fecal incontinence ranges from an occasional leakage of stool while passing gas to a complete loss of bowel control.

Common causes of fecal incontinence include diarrhea, constipation, and muscle or nerve damage. The muscle or nerve damage may be associated with aging or with giving birth.

Whatever the cause, fecal incontinence can be embarrassing. But don't shy away from talking to your doctor. Treatments can improve fecal incontinence and your quality of life.

Symptoms

Fecal incontinence may occur temporarily during an occasional bout of diarrhea, but for some people, fecal incontinence is chronic or recurring. People with this condition may be unable to stop the urge to defecate, which comes on so suddenly that they don't make it to the toilet in time. This is called urge incontinence.

Another type of fecal incontinence occurs in people who are not aware of the need to pass stool. This is called passive incontinence.

Fecal incontinence may be accompanied by other bowel problems, such as:

• Diarrhea
• Constipation
• Gas and bloating

When to see a doctor

See your doctor if you or your child develops fecal incontinence, especially if it's frequent or severe, or if it causes emotional distress. Often, people are reluctant to tell their doctors about fecal incontinence. But treatments are available, and the sooner you're evaluated, the sooner you may find some relief from your symptoms.

Causes

For many people, there is more than one cause of fecal incontinence.

Causes can include:

• Muscle damage. Injury to the rings of muscle at the end of the rectum (anal sphincter) may make it difficult to hold stool back properly. This kind of damage can occur during childbirth, especially if you have an episiotomy or forceps are used during delivery.
• Nerve damage. Injury to the nerves that sense stool in the rectum or those that control the anal sphincter can lead to fecal incontinence. The nerve damage can be caused by childbirth, constant straining during bowel movements, spinal cord injury or stroke. Some diseases, such as diabetes and multiple sclerosis, also can affect these nerves and cause damage that leads to fecal incontinence.
• Constipation. Chronic constipation may cause a dry, hard mass of stool (impacted stool) to form in the rectum and become too large to pass. The muscles of the rectum and intestines stretch and eventually weaken, allowing watery stool from farther up the digestive tract to move around the impacted stool and leak out. Chronic constipation may also cause nerve damage that leads to fecal incontinence.
• Diarrhea. Solid stool is easier to retain in the rectum than is loose stool, so the loose stools of diarrhea can cause or worsen fecal incontinence.
• Hemorrhoids. When the veins in your rectum swell, causing hemorrhoids, this keeps your anus from closing completely, which can allow stool to leak out.
• Loss of storage capacity in the rectum. Normally, the rectum stretches to accommodate stool. If your rectum is scarred or your rectal walls have stiffened from surgery, radiation treatment or inflammatory bowel disease, the rectum can't stretch as much as it needs to, and excess stool can leak out.
• Surgery. Surgery to treat enlarged veins in the rectum or anus (hemorrhoids), as well as more-complex operations involving the rectum and anus, can cause muscle and nerve damage that leads to fecal incontinence.
• Rectal prolapse. Fecal incontinence can be a result of this condition, in which the rectum drops down into the anus.
• Rectocele. In women, fecal incontinence can occur if the rectum protrudes through the vagina.

Risk factors

A number of factors may increase your risk of developing fecal incontinence, including:

• Age. Although fecal incontinence can occur at any age, it's more common in adults over 65.
• Being female. Fecal incontinence can be a complication of childbirth. Recent research has also found that women who take menopausal hormone replacement therapy are more likely to have fecal incontinence.
• Nerve damage. People who have long-standing diabetes or multiple sclerosis — conditions that can damage nerves that help control defecation — may be at risk of fecal incontinence.
• Dementia. Fecal incontinence is often present in late-stage Alzheimer's disease and dementia.
• Physical disability. Being physically disabled may make it difficult to reach a toilet in time. An injury that caused a physical disability also may cause rectal nerve damage, leading to fecal incontinence.

Complications

Complications of fecal incontinence may include:

• Emotional distress. The loss of dignity associated with losing control over one's bodily functions can lead to embarrassment, shame, frustration and depression. It's common for people with fecal incontinence to try to hide the problem or to avoid social engagements.
• Skin irritation. The skin around the anus is delicate and sensitive. Repeated contact with stool can lead to pain and itching, and potentially to sores (ulcers) that require medical treatment.

Prevention

Depending on the cause, it may be possible to prevent fecal incontinence. These actions may help:

• Reduce constipation. Increase your exercise, eat more high-fiber foods and drink plenty of fluids.
• Control diarrhea. Treating or eliminating the cause of the diarrhea, such as an intestinal infection, may help you avoid fecal incontinence.
• Avoid straining. Straining during bowel movements can eventually weaken anal sphincter muscles or damage nerves, possibly leading to fecal incontinence.

Diagnosis

Your doctor will ask questions about your condition and perform a physical exam that usually includes a visual inspection of your anus. A probe may be used to examine this area for nerve damage. Normally, this touching causes your anal sphincter to contract and your anus to pucker.

Medical tests

A number of tests are available to help pinpoint the cause of fecal incontinence:

• Digital rectal exam. Your doctor inserts a gloved and lubricated finger into your rectum to evaluate the strength of your sphincter muscles and to check for any abnormalities in the rectal area. During the exam your doctor may ask you to bear down, to check for rectal prolapse.
• Balloon expulsion test. A small balloon is inserted into the rectum and filled with water. You'll then be asked to go to the toilet to expel the balloon. If it takes longer than one to three minutes to do so, you likely have a defecation disorder.
• Anal manometry. A narrow, flexible tube is inserted into the anus and rectum. A small balloon at the tip of the tube may be expanded. This test helps measure the tightness of your anal sphincter and the sensitivity and functioning of your rectum.
• Anorectal ultrasonography. A narrow, wand-like instrument is inserted into the anus and rectum. The instrument produces video images that allow your doctor to evaluate the structure of your sphincter.
• Proctography. X-ray video images are made while you have a bowel movement on a specially designed toilet. The test measures how much stool your rectum can hold and evaluates how well your body expels stool.
• Colonoscopy. A flexible tube is inserted into your rectum to inspect the entire colon.
• Magnetic resonance imaging (MRI). An MRI can provide clear pictures of the sphincter to determine if the muscles are intact and can also provide images during defecation (defecography).

Treatment

Medications

Depending on the cause of fecal incontinence, options include:

• Anti-diarrheal drugs such as loperamide hydrochloride (ImodiumA-D) and diphenoxylate and atropine sulfate (Lomotil)
• Bulk laxatives such as methylcellulose (Citrucel) and psyllium (Metamucil), if chronic constipation is causing your incontinence

Dietary changes

What you eat and drink affects the consistency of your stools. If constipation is causing fecal incontinence, your doctor may recommend drinking plenty of fluids and eating fiber-rich foods. If diarrhea is contributing to the problem, high-fiber foods can also add bulk to your stools and make them less watery.

Exercise and other therapies

If muscle damage is causing fecal incontinence, your doctor may recommend a program of exercise and other therapies to restore muscle strength. These treatments can improve anal sphincter control and the awareness of the urge to defecate.

Options include:

• Biofeedback. Specially trained physical therapists teach simple exercises that can increase anal muscle strength. People learn how to strengthen pelvic floor muscles, sense when stool is ready to be released and contract the muscles if having a bowel movement at a certain time is inconvenient. Sometimes the training is done with the help of anal manometry and a rectal balloon.
• Bowel training. Your doctor may recommend making a conscious effort to have a bowel movement at a specific time of day: for example, after eating. Establishing when you need to use the toilet can help you gain greater control.
• Bulking agents. Injections of nonabsorbable bulking agents can thicken the walls of your anus. This helps prevent leakage.
• Sacral nerve stimulation (SNS). The sacral nerves run from your spinal cord to muscles in your pelvis, and regulate the sensation and strength of your rectal and anal sphincter muscles. Implanting a device that sends small electrical impulses continuously to the nerves can strengthen muscles in the bowel. This treatment is usually done only after other treatments are tried, and more study is needed to show whether it's as effective as other treatments.
• Posterior tibial nerve stimulation (PTNS/TENS). This minimally invasive treatment stimulates the posterior tibial nerve at the ankle. It may be helpful for some people with fecal incontinence when done weekly for several months.
• Vaginal balloon (Eclipse System). This is a pump-type device inserted in the vagina. The inflated balloon results in pressure on the rectal area, leading to a decrease in the number of episodes of fecal incontinence.

Surgery

Treating fecal incontinence may require surgery to correct an underlying problem, such as rectal prolapse or sphincter damage caused by childbirth. The options include:

• Sphincteroplasty. This procedure repairs a damaged or weakened anal sphincter that occurred during childbirth. Doctors identify an injured area of muscle and free its edges from the surrounding tissue. They then bring the muscle edges back together and sew them in an overlapping fashion, strengthening the muscle and tightening the sphincter.
• Treating rectal prolapse, a rectocele or hemorrhoids. Surgical correction of these problems will likely reduce or eliminate fecal incontinence.

• Sphincter replacement. A damaged anal sphincter can be replaced with an artificial anal sphincter. The device is essentially an inflatable cuff, which is implanted around your anal canal.

  When inflated, the device keeps your anal sphincter shut tight until you're ready to defecate. To go to the toilet, you use a small external pump to deflate the device and allow stool to be released. The device then reinflates itself.

• Sphincter repair (dynamic graciloplasty). In this surgery doctors take a muscle from the inner thigh and wrap it around the sphincter, restoring muscle tone to the sphincter.
• Colostomy (bowel diversion). This surgery diverts stool through an opening in the abdomen. Doctors attach a special bag to this opening to collect the stool. Colostomy is generally considered only after other treatments haven't been successful.

 

อุจาระเร็ด เป็นปัญหาที่พบมากกว่าที่รับรู้ และทำให้ผู้ป่วยเกิดความเดือดร้อนอย่างยิ่ง

สาเหตุที่ทำให้เกิด ได้แก่

• ผู้ป่วยที่เคยมีการผ่าตัดในวัยเด็กสำหรับการรักษาโรคไม่มีรูทวาร, spina bifida หรือ Hirschsprung’s disease เกิดมีอาการ อุจาระเร็ด มากกว่าร้อยละ 50 อาการคล้ายที่เกิดในผู้ใหญ่
• การทำคลอด การผ่าตัดหรือมีกระดูกหักบริเวณทวารหนักเป็นสาเหตุสำคัญทำให้เกิดอุจาระเร็ด faecal incontinence มีข้อมูลพบว่าการคลอดทางช่องคลอดสร้างความเสียหายให้กับ sphincter ประมาณหนึ่งในสามโดยสามารถตรวจได้จาก anal ultrasonography โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกิดในกลุ่มที่ใช้ forceps การผ่าตัดที่เป็นสาเหตุของ faecal incontinence คือการผ่าตัด anal dilatation, lateral sphincterotomy การผ่าเปิด anal fistula และ haemorrhoidectomy
• Haemorrhoids, fistulas, rectal prolapsed และเนื้องอกบริเวณนั้นอาจทำให้เกิด faecal incontinence อาการท้องเสียในผู้ป่วยอาจทำให้เกิด faecal incontinence เช่นกัน
• Faecal incontinence เกิดร่วมในผู้ป่วยที่มีโรค multiple sclerosis หรือ spinal injuries ผู้ป่วยที่เบ่งอุจจาระนาน ๆ เรื้อรัง หรือ ผู้ป่วยเบาหวานอาจมีการทำลายของเส้นประสาท pudendal
• Overflow incontinence ที่เกิดการถ่ายเหลวบ่อย ๆ จาก faecal impaction พบบ่อย เกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่มีการเคลื่อนไหวตัว และใช้ยาที่ทำให้ท้องผูก จึงพบได้บ่อยในผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลด้วยโรคกระดูก และผู้ป่วยสูงอายุ
• ในผู้ป่วย incontinence ที่ไม่สามารถค้นหาสาเหตุของอาการได้ บางกลุ่มเกิดจากการบาดเจ็บเล็ก ๆ น้อย ๆ ที่ทวารหนักหลาย ๆ ครั้ง ซึ่งอาจเกิดจากการทำลายของ sphincter เป็นครั้งคราวสะสมจนมีอาการ ตัวอย่าง เช่น ผู้หญิงที่มีอาการบาดเจ็บที่ external sphincter ระหว่างการเบ่งคลอด  หรือในผู้ป่วยที่ทำการผ่าตัด lateral internal sphincterotomy เพื่อรักษาโรค anal fissure  ซึ่ผู้ป่วยอายุมากขึ้นกล้ามเนื้อบริเวณทวารหนัก และที่ pelvic floor จะอ่อนแรงลงอย่างช้า ๆ จนมีอาการในระยะเวลาต่อมา
• จำนวนผู้ป่วยชนิด idiopathic faecal incontinence ลดลง เพราะความเข้าใจในการเกิดโรคมีมากขึ้น กลุ่มนี้ มีคำอธิบายว่าเกิดจากความผิดปกติที่เกิดที่ internal anal sphincter

Clinical features

จากประวัติของผู้ป่วยสามารถแสดงถึงปัญหา ความรุนแรง และต้นเหตุที่เป็นไปได้ ผู้ป่วยอาจไม่กล้าที่จะบอกอาการเกี่ยวกับ faecal incontinence แต่อาจจะอธิบายไปเป็นเรื่องของท้องเสีย หรือเป็นริดสีดวง คำถามสำคัญที่ต้องถามได้แก่ การถ่ายกระปริดกระปรอย อุจจาระไหลออกโดยไม่รู้ตัว และอุจจาระเล็ด อาการทนปวดถ่ายไม่ได้ การที่ใช้แผ่นรองเปื้อน และสร้างความลำบากในชีวิตประจำวันบ่งบอกถึงความรุนแรงของโรค ประวัติของการคลอดบุตร การผ่าตัดทวารหนัก หรือบริเวณ pelvic floor รวมทั้งประวัติโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทอาจทำให้ทรายสาเหตุของโรค การตรวจดูบริเวณ perianal อาจให้ข้อมูลของ faecal incontinence เช่น ช่อง anus หลวม perineum ที่อยู่ต่ำ แผลเป็นที่เกิดจากการผ่าตัด หรือแผลเป็นอื่น ๆ การตรวจแรงบีบของ anus ระหว่างปกติ และขมิบเพื่อหาช่องว่างของขอบ sphincter ขาดไป (ไม่ครบวง) ผู้ป่วยที่มีอาการมาก ๆ ควรได้รับการตรวจทางด้าน anorectal physiology และ ultrasonography

Management

การรักษาโรคขึ้นอยู่กับสาเหตุและความรุนแรงของโรค พยาธิสภาพที่ผิดปกติ (เช่น haemorrhoids) ควรได้รับการแก้ไขตามมาตรฐาน ผู้ที่มีอาการไม่มาก อาการอาจดีขึ้นได้จากการได้ปรับอาหารและลักษณะการขับถ่าย การให้อาหารที่มีกากน้อย ร่วมกับยาลดอาการท้องเสีย (เช่น loperamide 2 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง) อาจทำให้อาการดีขึ้นมาก การใช้ยาเหน็บทวารที่กระตุ้นให้ถ่ายอุจจาระให้หมด (เช่น bisacodly 10 มิลลิกรัม rectally) จะทำให้อาการของ sphincter ที่อ่อนแรงดีขึ้น
เมื่อการรักษาด้วยวิธีการต่าง ๆ ไม่ได้ผล การรักษาด้วยการผ่าตัดอาจจำเป็น โรค anal prolapsed เป็นโรคที่ต้องแก้ไข ถ้า sphincter มีรอยขาด การซ่อมเป็นวิธีที่ดีที่สุด การเย็บ sphincter ที่มีรอยขาดให้แน่นขึ้นมักได้ผลไม่ดีในระยะยาว การรักษาด้วยวิธีใหม่ ๆ เป็นความหวังว่าอาจช่วยผู้ป่วยที่มีอาการมาก ๆ ให้ดีขึ้น (เช่น artificial plastic sphincter คล้ายกับการรักษา urinary incontinence การกระตุ้น gracilis muscle neosphincter ด้วยไฟฟ้า)
เมื่อเร็ว ๆ นี้ มีการนำวิธี sacral nerve stimulation (SNS) และพบความสำเร็จสำหรับผู้ป่วย faecal incontinence ที่รักษาด้วยวิธีตามมาตรฐานและ biofeedback แล้วไม่ดีขึ้น SNS เริ่มทำโดยใช้กระแสไฟกระตุ้นขั้วไฟฟ้า ผ่านผิวหนังตามแนวเส้นประสาท S3 nerve root การกระตุ้นให้ลองทำติดต่อกันนาน 2-3 สัปดาห์ ถ้าได้ผลจึงทำการกระตุ้นอย่างถาวรโดยใส่ขั้วไฟฟ้าใต้ผิวหนังอย่างถาวร จาก systemic review พบว่าทำให้อาการของผู้ป่วยส่วนใหญ่ดีขึ้น และสามารถทำให้หายได้มากถึงร้อยละ 41-75

 

• โรคทางเดินอาหาร
• โรคกระเพาะอาหาร
• ภาวะกรดไหลย้อน
• โรคท้องร่วง
• ท้องร่วงเรื้อรัง
• เลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น
• หลอดเลือดทางเดินอาหารโป่งพอง
• โรคท้องผูก
• ไส้เลื่อน
• มีก๊าซในท้องมาก
• ลำไส้แปรปวน
• กระเพาะทะลุ
• มะเร็งลำไส้ใหญ่
• ไส้ติ่งอักเสบ
• อาหารไม่ย่อย
• โรคตับ
• ตับอ่อนอักเสบ
• เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
• นิ่วในถุงน้ำดี
• โรคทวารหนัก
• ริดสีดวงทวาร