ปอดอักเสบ Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

การติดเชื้อ Pneumocystis carinii Pneumonia หรือ Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)

Pneumocystis เป็นเชื้อราและมีลักษณะเหมือนกับโปรโตซัวที่พบได้เสมอในสัตว์เชื้อที่เกิดโรคสัตว์เรียก Pneumocystis carinii แต่เชื้อที่ทำให้เกิดโรคในคนเราเรียก Pneumocystis jiroveci เชื้อพวกนี้เป็นปรสิตที่อยู่ในเซลล์ ก่อนที่จะมีโรคเอดส์จะไม่ค่อยได้พบโรคนี้ แต่หลังจากการมีระบาดของโรคเอดส์ก็พบว่ามีอัตราการติดเชื้อ Pneumocystis 60-80%แต่หลังจากที่มีการให้ยาต้านไวรัสเอดส์และยาป้องกันการติดเชื้อ Pneumocystis ก็ทำให้การติดเชื้อลดลง

การเกิดโรค

เชื่อว่ามีการเกิดโรคได้สองวิธีคือ

เชื่อว่าคนเราได้รับเชื่อนี้ตั้งแต่เด็กโดยสามารถตรวจพบภูมิต่อเชื้อนี้ถึง2/3ของเด็ก และเมื่อร่างกายมีภูมิต้านทานลดลง เชื้อในร่างกายก็จะทำให้เกิดโรคเรียกวิธีนี้ว่า reactivation
อีกวิธีหนึ่งคือติดเชื้อใหม่

อาการและอาการแสดง

อาการสำคัญของผู้ป่วยจะมีเหนื่อยง่ายไข้ ไอแห้งๆไม่มีเสมหะ เหนื่อยง่ายหายใจลำบากเป็นอาการที่พบได้ร้อยละ 50ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อPneumocystis น้ำหนักลด เหงื่ออกกลางคืน อ่อนเพลีย หากเป็นไม่มากจะตรวจร่างกายไม่พบอะไร แต่ในรายที่เป็นมาก ผู้ป่วยจะมีอาการหอบอย่างมากและเขียว โดยที่จะมีไข้เพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยมักจะถึงแก่กรรมแม้จะได้รับการรักษา เจาะเลือดพบว่าค่า serum LDH (a liver enzyme)สูงขึ้น(มากกว่า 460 U)

การวินิจฉัย

เนื่องจากประวัติ การตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางรัวสีไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จึงจำเป็นต้องตรวจเสมหะหรือเนื้อเยื่ยเพื่อการวินิจฉัย

จะเห็น cyst ในเซลล์

x-rayปอด,จะพบลักษณะมีรอยโรคทั้งสองข้าง แต่ก็พบว่าปกติได้
ตรวจเสมหะ sputum induction*, gallium scan, การส่องกล้องตรวจหลอดลม(bronchoscopy*.)

* ต้องใช้วิธีพิเศษในการย้อม

การรักษา

ยาที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อคือ

TMP/SMX {(IV or oral) เช่น Bactrim, Septra, co-trimoxozole}ขนาดที่ให้ 5มก/กก trimethoprim ให้วันละ 3 ครั้ง(ยาขนาดปกติจะมี TMP/SMX 80/400)ต้องให้ยา 3 สัปดาห์
Pentamidine (IV); 4 mg per kg IVหยด 60 นาที
Dapsone with or without Trimethoprim (CT) (EA).
Atovaquone for mild to moderate PCP,
Trimetrexate IV;
Primaquine (BC) with Clindamycin.
ในรายที่เป็นรุนแรงต้องให้Corticosteroids โดยต้องมีภาวะร่างกายขาดออกซิเจน โดยออกซิเจนในเลือดแดงเท่ากับหรือน้อยกว่า pO2 <70 mm/Hg หรือความแตกต่างระหว่างออกซิเจนในปอดและเลือดแดง arterialalveolar
O2 gradient >35 mm/Hgโดยควรจะให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากให้ยาซัลฟา

ระยะเวลารักษาประมาณ 21 วันการรักษาอาจจะส่งให้เกิดผลข้างเคียงของยาเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับยาต้านไวรัส จึงแนะนำว่าให้รักษา pcp เรียบร้อยจึงให้ยาต้านไวรัส แต่อาจจะเกิด immune recovery inflammatory syndrome

การเฝ้าติดตามการรักษา

การเฝ้าติดตามการรักษาเพื่อดูว่าเชื้อมีการเกิดซ้ำหรือเปล่าและเฝ้าดูผลข้างเคียงของยาที่ใช้รักษา

ผลข้างเคียงของยา TMP/SMX ได้แก่
- ผื่น(20-85%) บางรายอาจจะเป็น steven johnson syndrome
- ไข้(30-40%)
- เม็ดเลือดขาวต่ำ(30-40%)
- เกร็ดเลือดต่ำ(15%)
- ตับอักเสบ(20%)
- ไตเสื่อม(1-5%)

เมื่อการรักษาไม่ได้ผล

หลังจากได้รับยา TMP/SMX ไปแล้ว 4-8 วันโดยไม่มีอาการแสดงว่าดีขึ้นถือว่าการรักษาล้มเหลวซึ่งเกิดจากผู้ป่วยทนต่อผลข้างเคียงของยาไม่ได้(1ใน3ของผู้ป่วย) ร้อยละ10เกิดจากโรคอาจจะรุนแรงมาก ควรจะรอ 3-5 วันจึงจะเปลี่ยนยา

การหลีกเลี่ยงการติดเชื้อ Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

ต้องอย่าพักห้องเดียวกับผู้ที่ติดเชื้อนี้

การให้ยาป้องกันการติดเชื้อ Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

ผู้ป่วยที่เป็นโรคติดเชื้อ HIV ทุกคนควรจะได้รับยาป้องกันการติดเชื้อ Pneumocystis เมื่อ

CD4 <200 เซลล์
เคยมีประวัติเป็นเชื้อราที่ปาก
ผู้ที่มี CD4-T lymphocyte น้อยกว่า 14%
ผู้ที่เป็นโรคเอดส์
CD4 อยู่ระหว่าง 200-250 และไม่สามารถตรวจปริมาณเซลล์ CD4 ได้มากกว่า้ 3 เดือน

ยาที่ใช้ป้องกันการติดเชื้อ Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

ยาที่นิยมใช้ป้องกันการติดเชื้อคือ Trimethoprim-Sulfamethoxazole[TMP/SMX ] โดยให้ขนาด 1 เม็ดต่อวันก็สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ แต่การให้ double strength วันละครั้งก็มีประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อ toxoplasmosis และเชื้อแบททีเรียอื่น
นิยมให้ยากินเพื่อป้องกันแต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถกินได้ให้ใช้ยาพ่น
- Aerosol Pentamidine (AP) (300mg/monthly) หรืออาจจะให้ยา
- dapsone,dapsone+pyrimethanin,
- atovaquone
- oral pyrimethamine plus sulfadoxine
- oral clindamycin plus primaquine
หลังจากได้ยาต้านไวรัสเอดส์และระดับเซลล์ CD4 มากว่า 200 เป็นเวลา 3 ครั้งติดต่อกันก็สามารถหยุดยาป้องกัน

การป้องกันทุติยภูมิ

สำหรับผู้ที่เคยติดเชื้อ pcp จะต้องได้รับยาป้องกันตลอดชีวิต
ยกเว้นเมื่อได้รับยาต้านไวรัสเอดส์และระดับเซลล์ CD 4 มากกว่า 200 เป็นเวลา3ครั้งติดต่อกัน
สำหรับผู้ที่ติดเชื้อนี้โดยที่ระดับ CD4 มากว่า 200 จะต้องได้รับยานี้ตลอดชีวิตโดยไม่ต้องดูค่า CD4

ทบทวน 19 มค 2551

Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and
Adolescents
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious
Diseases Society of America