การรักษามาลาเรีย

สำหรับท่านที่เคยไปบริเวณที่เป็นแหล่งระบาดของเชื้อมาลาเรีย และมีอาการไข้สูงหนาวสั่น ท่านต้องนึกถึงมาลาเรียเป็นอันดับต้นๆ เมื่อวินิจฉัยว่าเป็นมาลาเรียแล้วต้องรีบให้การรักษาอย่างรีบด่วน

ในการรักษาจะต้องพิจารณาปัจจัยที่สำคัญได้แก่ มาลาเรียนั้นเป็นชนิดธรรมดาหรือมาลาเรียที่มีโรคแทรกซ้อน ความรุนแรงของโรคจำนวนเม็ดเลือดแดงที่มีการติดเชื้อ เชื้อนั้นเป็นเชื้อชนิดไหน แหล่งที่ติดต่อเป็นทีไหนมีการดื้อยามากน้อยแค่ไหน

การเลือกชนิดของยา วิธีการให้ยาเช่นยาฉีดหรือยารับประทานจะต้องพิจารณาจากปัจจัยดังกล่าวข้างต้น

ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียทพี.ฟาลซิปารัมี่ไม่มีโรคแทรกซ้อน

มาลาเรียที่ไม่มีโรคแทรกซ้อนหมายถึงมาลาเรียที่มีอาการ แต่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนทั้งจากอาการของโรค และจากผลการตรวจคมีในเลือด มาลาเรียที่ไม่มีโรคแทรกซ้อนมักจะเกิดจาก

สำหรับองค์การอนามัยโลกได้แนะนำให้ใช้ยา

• Artemisinin-based combination therapies เป็นยาที่แนะนำให้ใช้เป็นยาอันดับแรก
• ACTsควรจะให้อย่างน้อย 3 วัน
• ยาที่เป็นทางเลือกอันดับที่2ได้แก่ DHA+PP Q is an ACT option for first-line treatment of uncomplicated P. falciparum malaria worldwide.

การรักษา P. falciparum malaria ที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน

First-line antimalarial treatment

• Artemisinin-based combination therapies (ACTs) เป็นยาที่แนะนำให้ใช้รักษามาลาเรีย P. falciparum malaria ที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน
• ยาในกลุ่ม ACTs ที่แนะนำได้แก่
  • artemether plus lumefantrine, artesunate plus amodiaquine, artesunate plus mefloquine, and artesunate plus sulfadoxine-pyrimethamine.
• Artemisininและอนุพันธ์ไม่ควรใช้เป็นยาเดี่ยว
• Artemisinin-based combination therapies (ACTs) ใช้แทนยา sulfadoxinepyrimethamine (SP) plus amodiaquine (AQ)ในการรักษามาลาเรียที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน
• ACTsควรจะให้อย่างน้อย 3วัน
• Dihydroartemisinin ผสม piperaquine (DHA+PPQ) เป็นทางเลือกในการรักษามาลาเรียที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน
• ควรจะให้ single dose primaquine (0.75 mg/kg) ครั้งเดียวร่วมกับยา ACTs

Second-line antimalarial treatment:

• ยา ACTที่ใช้ได้;
  • artesunate plus tetracycline or doxycycline or clindamycin; any of these combinations to be given for 7 days;
  • quinine plus tetracycline or doxycycline or clindamycin; any of these combinations should be given for 7 days.

การรักษามาลาเรียที่มีโรคแทรกซ้อน

มาลาเรียที่มีโรคแทรกซ้อนเป็นภาวะเร่งด่วนที่จะต้องวินิจฉัยให้เร็วที่สุดและรักาาให้เร็วที่สุดโดยให้ยาเข้าทางเส้นเลือด มาลาเรียที่มีโรคแทรกซ้อนมักจะเกิดจากเชื้อ พี.ฟาลซิปารัมโดยมากมักจะเกิดการติดเชื้อรุนแรง คือมีการติดเชื้อของเม็ดเลือดแดงร้อยละ 1-2% ตารางข้องล่างแสดงภาวะที่มีโรคแทรกซ้อน

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการทางเคมีว่าโรคมาลาเรียมีอาการรุนแรง

• hypoglycaemia (blood glucose < 2.2 mmol/l or < 40 mg/dl)
• metabolic acidosis (plasma bicarbonate < 15 mmol/l)
• severe normocytic anaemia (Hb < 5 g/dl, packed cell volume < 15%)
• haemoglobinuria
• hyperparasitaemia (> 2%/100 000/μl in low intensity transmission areas or > 5% or 250 000/μl in areas of high stable malaria transmission intensity)
• hyperlactataemia (lactate > 5 mmol/l)
• renal impairment (serum creatinine > 265 μmol/l).

หากมีผู้ป่วยมาลาเรียและมีอาการหนักดังตารางข้างบน จะมีหลักการรักษาดังต่อไปนี้

• ให้การรักษาเร็วที่สุด
• คำนวณขนาดของยาตามน้ำหนักของผู้ป่วย
• ให้ยารักษามาลาเรียทางหลอดเลือดดำ
• ต้องให้ยาในขนาดสูงเมื่อเริ่มการรักษา
• เปลี่ยนเป็นยารับประทาน เมื่อผู้ป่วยดีขึ้น
• เฝ้าดูการเปลี่ยนแปลงของโรคและผลข้างเคียงของยา

Treatment of severe malaria

• สำหรับผู้ใหญ่จะให้ artesunate เข้าทางหลอดเลือด IVหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ IM:
  • ยาที่ใช้แทนคือ artemether หรือ quinine ในกรณีที่ไม่มี artesunate
• สำหรับเด็ก จะให้ artesunate เข้าทางหลอดเลือด IVหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ IM:
  • ยาที่ใช้แทนคือ artemether หรือ quinine ในกรณีที่ไม่มี artesunate
• จะต้องให้ยาทางหลอดเลือดอย่างน้อย 24ชั่วโมง หลังจากนั้นให้ใช้ยารับประทานต่อให้ครบยาที่ใช้ได้แก่
  • ยาผสม ACT
  • artesunate ผสม clindamycin หรือ doxycycline;
  • quinine ผสม clindamycinหรือ doxycycline.
• ในกรณ๊ที่ไม่สามารถให้การรักษาตามแผนได้อาจจะให้ยาดังต่อไปนี้ก่อนส่งตัวผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล
  • artesunate เข้าทางก้น,
  • quinine IM,
  • artesunate IM,
  • artemether IM.

ยาที่ใช้รักษามาลาเรียที่มีโรคแทรกซ้อน

ในการให้ยา quinine ขนาดสูงต้องระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้

• ต้องวัดความดันระหว่างที่ให้ยา หากความดันโลหิตต่ำกว่า 80 มม.ปรอทต้องหยุดยา
• ต้องวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจระหว่างที่ให้ยา หากผิดปกติอาจจะจำเป็นต้องหยุดยา
• ให้ยาเร็วๆอาจจะเกิดอาการชัก ความดันต่ำ

สำหรับผู้ที่ติดเชื้อ พี.ไวแวกซ์ หรือ โอวาริอี นอกจากให้ chloroquine แล้วต้อง Primaquine เพื่อฆ่าเชื้อที่อยู่ในตับ โดยให้ครั้งละ 2 เม็ดวันละครั้งระหว่างการรักษาแพทย์จะเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของโรคดังนี้

• ตรวจสัญญาณชีพ
• ตรวจปริมาณการติดเชื้อ
• วัดปริมาณปัสสาวะที่ออก
• ตรวจวัดระดับเกลือแร่ในเลือด
• ระดับน้ำตาลในเลือด
• ระดับความเข้มข้นของเลือด
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ

หลังการรักษาปริมาณเชื้อควรจะลดลงใน 24- 48 ชม.หลังการรักษา

Treatment of uncomplicated P. vivax malaria

• ใช้ Chloroquine combined และ primaquine รักษาในพื้นที่ที่เชื้อไม่ดื้อต่อยา chloroquine-sensitive infections.
• สำหรับผู้ที่ป่วยด้วยโรค mild-to-moderate G6PD deficiency จะให้ primaquine 0.75 mg base/kg body weightให้สัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 8 สัปดาห์ ส่วนผู้ป่วยที่เป็น severe G6PD deficiency ไม่ควรให้ primaquine

เชื้อ พี.ไวแวกซ์ และ พี.โอวาริอี และมักจะต้องสนองต่อ chloroquin สำหรับพื้นที่ที่ดื้อต่อ chloroquin หรือเกิดจากเชื้อ พี.ฟาลซิปารัมก็ให้เริ่มด้วยยา quinine ร่วมกับยา doxycycline หรือ Fabsidar ขนาดที่ใช้ตามตารางข้างล่าง