หน้าหลัก| การออกกำลัง | สุขภาพดี | อาหารสุขภาพ | สุขภาพจิต |สุภาพสตรี | การตรวจสุขภาพ | การแปรผลเลือด |โรคต่างๆ |วัคซีน | งูกัด | แพทย์ทางเลือก |โรคผิวหนัง | health calculator | มือถือ


 

นิ่วในถุงน้ำดี

มะเร็งถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดีเกิดได้อย่างไร

ตับ  liver เป็นอวัยวะสร้างน้ำดี ซึ่งจะส่งไปเก็บที่ถุงน้ำดี เมื่อต้องการไปย่อยไขมัน ถุงน้ำดีก็บีบตัวส่งน้ำดีไปตามท่อน้ำดี common bile duct เข้สู่ลำไส้  doudenum และย่อยอาหาร น้ำดีประกอบด้วย น้ำ ,cholesterol ,ไขมัน, bile salt เมื่อน้ำในน้ำดีลดลงก็ทำให้เกิดนิ่ว พบบ่อยๆมี 2 ชนิดคือ นิ่วที่เกิดจาก cholesterol และนิ่วที่เกิดจากเกลือต่างๆ

นิ่วในถุงน้ำดีอาจจะหลุดและอุดทางเดินน้ำดี ทำให้เกิดตัวเหลืองตาเหลือง ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ เป็นต้น

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดนิ่ว

อาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี

ผู้ป่วยบางรายอาจจะไม่มีอาการอะไร บางรายมีอาการปวดเฉียบพลัน

ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการเรื้อรังโดยมากมักจะสัมพันธ์กับอาหารมัน อาการอื่นที่พบมี

ถ้าท่านมีอาการเหล่านี้ควรพบแพทย์

การวินิจฉัย

หลังจากซักประวัติและตรวจร่างกายหากสงสัยว่าเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี แพทย์จะส่งตรวจ ultrasound โดยใช้คลื่นเสี่ยงความถี่สูงตรวจหานิ่ว บางรายแพทย์จะตรวจพิเศษ เช่น Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) เป็นการตรวจโดยการส่องกล้องเข้าในท่อน้ำดีเพื่อหาตำแหน่งของนิ่วในท่อน้ำดี

การรักษา

นิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการไม่จำเป็นต้องผ่าตัด นิ่วที่มีอาการต้องผ่าตัดเอานิ่วออกวิธีทีนิยมคือ laparoscopic cholecystectomy โดยการเจาะที่หน้าท้องเป็นรูหลายรูแล้วใส่เครื่องมือเพื่อตัดเอาถุงน้ำดีออกมา วิธีนี้สะดวก เจ็บน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเก่า และอยู่ในโรงพยาบาลไม่นาน ผู้ป่วยบางรายหลังส่องดูแล้วผ่าตัดแบบ laparoscopic cholecystectomy ไม่ได้ต้องเปลี่ยนโดยการผ่าตัดแบบเก่า

นิ่วที่อยู่ในท่อน้ำดีอาจจะเอาออกโดยการทำ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) และเอานิ่วออก

การรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดผลที่ได้ยังไม่ดี คือ

ถุงน้ำดีถูกตัดออกไปแล้วมีผลอย่างไรต่อร่างกาย

เนื่องจากถุงน้ำดีเป็นที่เก็บน้ำดีไว้ เมื่อต้องการใช้ถุงน้ำดีก็จะบีบตัวไล่น้ำดีออกมา คนที่ถูกตัดถุงน้ำดีจะมีน้ำดีไหลออกมาตลอดทำให้ผู้ป่วยบางรายมีอาการท้องร่วง บางรายงานแนะนำต้องตรวจระดับ cholesterol

สาขา : ศัลยศาสตร์ทั่วไป 
โรค : นิ่วในทางเดินน้ำดี (GALLSTONE or BILIARY STONE)

      นิ่วในถุงน้ำดี และทางเดินน้ำดี มีส่วนประกอบที่สำคัญได้แก่ cholesterol, bile pigment, และ calcium ในผู้ป่วยของประเทศแถบตะวันตกส่วนประกอบส่วนใหญ่ของนิ่วจะเป็น cholesterol แต่สำหรับผู้ป่วยในประเทศแถบเอเซียจะเป็น pigmented stone (30-80%) มีลักษณะเป็นสีน้ำตาลหรือสีดำ โรคนี้พบในหญิงมากกว่าชายในอัตราส่วน 1.5 : 1 อายุระหว่าง 40-60 ปี ตำแหน่งที่พบนิ่วถุงน้ำดีแห่งเดียว ประมาณ 75% , นิ่วในท่อน้ำดีอย่างเดียว 10-20% มีร่วมกัน ทั้งสองแห่ง 15% และที่เกิดในท่อน้ำดีในตับ 2% จากการศึกษาธรรมชาติของโรค ผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดี มากกว่า 50% ไม่มีอาการ ผู้ป่วยกลุ่มซึ่งพบนิ่วถุงน้ำดีและไม่มีอาการเลย มีโอกาสเกิดปัญหาขึ้นได้น้อยกว่า 25 % ในระยะเวลา 10 ปี

      1. การวินิจฉัยโรค อาศัยข้อมูลลักษณะทางคลินิกได้แก่ 
1.1 อาการ 
ในกลุ่มที่มีอาการ มักมีแน่นอืดท้อง อาหารไม่ย่อย มีลมมากหรือมีอาการปวดท้องเป็นพัก ๆ ( colic ) ที่บริเวณลิ้นปี่ หรือใต้ชายโครงขวา ร่วมกับคลื่นไส้หรืออาเจียน ซึ่งมักเป็นหลังรับประทานอาหารมันๆ อาจเป็นอยู่หลายชั่วโมงแล้วหายไป เมื่อเกิดการอักเสบของถุงน้ำดี อาการที่บ่งชัดเจน คือ อาการปวดท้องจะมากขึ้น ปวดบริเวณยอดอก ( epigastrium ) และปวดร้าวทะลุไปยังบริเวณหลัง ปวดมากจนถึงตัวบิดตัวงอ มีไข้ อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนด้วยอาการแน่นอืดท้อง โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารมันซึ่งพบได้บ่อยนั้นไม่ใช่อาการจำเพาะเจาะจงว่าเป็นนิ่วถุงน้ำดีเท่านั้น ฉะนั้นควรจะต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ โดยเฉพาะโรคทางเดินอาหารและลำไส้ใหญ่ออกจากโรคนิ่วถุงน้ำดีก่อน ทั้งนี้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา 
1.2 การตรวจร่างกาย 
1.2.1 กดเจ็บเฉพาะที่ บริเวณชายโครงขวา ในกลุ่มที่มีอาการเกือบทั้งหมดพบว่ากดเจ็บที่บริเวณชายโครงขวา 
1.2.2 ตัวเหลือง ตาเหลือง พบในกลุ่มที่มีนิ่วในทางเดินน้ำดีและมีการอุดกั้นของท่อทางเดินน้ำดี ในกลุ่มที่ไม่มีอาการ มักวินิจฉัยได้จากการตรวจหาภาวะหรือโรคอื่น ๆ โดยการตรวจพิเศษต่าง ๆ ที่จะได้กล่าวต่อไป 
1.3 การตรวจทางรังสีวิทยา และการตรวจค้นด้วยวิธีอื่น ๆ 
1.3.1 อาจวินิจฉัยได้จากภาพถ่ายรังสีช่องท้อง plain abdomen สำหรับรายที่เป็นนิ่วที่มี calcium เป็นส่วนประกอบซึ่งพบได้ 33-48% ของผู้ป่วย การวินิจฉัยที่ยืนยันนิ่วในถุงน้ำดี อย่างน้อยต้องมีภาพถ่ายรังสี plain abdomen ในท่าตรง ( anteroposterior - AP) และด้านข้าง ( lateral ) ซึ่งบ่งบอกตำแหน่งว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดี (ไม่ใช่ในไต) หรือมีลักษณะ lamella ของนิ่วถุงน้ำดี 
1.3.2 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography) ยอมรับกันว่า เป็นวิธีการที่ดีมากในการยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นนิ่วในปัจจุบัน

      2. การรักษานิ่วถุงน้ำดี
2.1 เมื่อไรจึงจำเป็นต้องรักษานิ่วถุงน้ำดี 
2.1.1 ผู้ที่ตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการ ไม่มีข้อบ่งชี้ว่าจะต้องผ่าตัด เพียงแต่ให้คำแนะนำถึงข้อแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น โดยยังไม่ต้องให้การรักษาใด ๆ ยกเว้นในกรณีผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน โรคไตวายเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น ซึ่งในกรณีเช่นนั้น หากมีการอักเสบถุงน้ำดีเกิดขึ้น และต้องผ่าตัดฉุกเฉิน จะทำให้มีโอกาสเสี่ยงอันตรายมากขึ้น ฉะนั้นถ้าโรคนั้น ๆ สามารถควบคุมได้ดีแล้ว อาจจะพิจารณาผ่าตัด ทั้งนี้อยู่ในดุลยพินิจของศัลยแพทย์เป็นราย ๆ ไป ในรายที่สุขภาพแข็งแรง แต่คาดว่าอาจจะมีปัญหาในการรับการรักษาต่อไปข้างหน้า ทั้งเป็นความประสงค์ของผู้ป่วย อาจจะพิจารณาความเหมาะสมเป็นกรณี ๆ ไปเช่นกัน 
2.1.2 แนะนำให้รักษาผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีและมีอาการ โดยการผ่าตัดถุงน้ำดีออก 
- ในรายที่มีอาการแต่ไม่มีภาวะถุงน้ำดีอักเสบพิจารณาผ่าตัดแบบ elective เมื่อผู้ป่วยพร้อม 
- ในรายผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีและมีการอักเสบ (Acute cholecystitis) ด้วยนั้น กำหนดเวลาว่าจะผ่าตัดเมื่อไร ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการมานานเท่าไร สุขภาพและภาวะร่างกายผู้ป่วยในขณะนั้น และความสามารถของแพทย์ หรือโรงพยาบาลนั้น ๆ โดยทั่วไปมีหลักคือ 
- ถ้าผู้ป่วยมาหาแพทย์ภายใน 72 ชม.หลังจากมีอาการ และไม่มีข้อ ห้ามอื่น ๆ แนะนำให้พิจารณาผ่าตัดเลย 
- ผู้ป่วยที่มีปัญหาของโรคอื่นๆ ซึ่งจะทำให้เสี่ยงต่อการผ่าตัดฉุกเฉินอาจ จะพิจารณาให้การรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะก่อน และพิจารณาผ่าตัด เมื่ออาการเลวลง 
- ผู้ป่วยที่มีอาการมานานกว่า 72 ชม. อาจจะพิจารณารักษาโดยการให้ ยาปฏิชีวนะก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นให้พิจารณาผ่าตัด ถ้าดีขึ้นจะพิจารณาผ่า ตัดเมื่อใดขึ้นกับดุลยพินิจของศัลยแพทย์ โดยพิจารณาตามอาการหรือ การตรวจพบจาก ultrasound 
- ถ้าผู้ป่วยมีอาการมานานกว่า 1 สัปดาห์ ควรรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ จนอาการดีขึ้น แล้วพิจารณาผ่าตัดภายหลัง 6-12 สัปดาห์ไปแล้ว 
2.2 การรักษาโดยวิธีอื่นๆ ที่ไม่ตัดถุงน้ำดี มีวิธีการรักษาอื่นๆ อีกหลายประการที่รักษานิ่วโดยไม่ตัดถุงน้ำดีออก เช่น การรับประทานยาละลายนิ่ว ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยบ้านเรา เพราะนิ่วมีส่วนประกอบของ calcium มักจะได้ผลไม่ดีหรือไม่ค่อยได้ผลเลย นอกจากนี้เหตุผลสำคัญคือ นิ่วจะมีโอกาสเกิดขึ้นใหม่ ในถุงน้ำดีได้อีกประมาณ 10% ต่อปี หรือประมาณ 50 % ใน 5 ปี ฉะนั้นการรักษาที่แน่นอนคือการตัดถุงน้ำดีออกไป 
2.3 การเตรียมผู้ป่วยที่จะรับการผ่าตัดถุงน้ำดี 
- ผู้ป่วยควรได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด 
- ตรวจเลือด complete blood count (CBC) , urinalysis, liver function test, ถ่ายภาพรังสีทรวงอก และ ตรวจคลื่นหัวใจ ECG ( ถ้าอายุมากกว่า 40 ปี ) นอกจากนี้แล้วแต่ตามความเหมาะสมและข้อบ่งชี้ 
2.4 นิ่วถุงน้ำดีควรได้รับการผ่าตัดแบบใด 
การผ่าตัดถุงน้ำดี อาจทำได้โดยวิธีเปิดท้อง หรือโดยวิธี laparoscopic cholecystectomy ทั้งนี้ขึ้นกับความพร้อมของศัลยแพทย์ และสถานที่ที่ให้การรักษานั้น ๆ การผ่าตัดโดยวิธีเปิดหน้าท้อง เป็นวิธีมาตรฐานดั้งเดิม การผ่าตัดโดยวิธี laparoscopy เป็นวิธีการใหม่ ซึ่งต้องอาศัยเครื่องมือพิเศษ ศัลยแพทย์จะต้องได้รับการฝึกอบรมมาเฉพาะ อาจจะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า แต่มีข้อดีที่ทำโดยเจาะรูหน้าท้อง แผลเล็ก หลังผ่าตัดเจ็บน้อยกว่า ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลระยะสั้น ส่วนใหญ่กลับบ้านได้ภายใน 48 ชั่วโมง ฟื้นตัวได้เร็วและกลับไปใช้ชีวิตปกติ หรือกลับไปทำงานได้เร็วกว่าวิธีเปิด อย่างไรก็ตามมีโอกาสซึ่งอาจจะต้องเปลี่ยนการผ่าตัดเช่นนี้ เป็นการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องประมาณ 5% หากศัลยแพทย์เห็นว่า การผ่าตัดเช่นนั้นต่อไป ทำได้ยากลำบาก ลักษณะกายวิภาคไม่ชัดเจน หรือมีโอกาสเสี่ยงอันตรายหรือโอกาสเกิดปัญหาแทรกซ้อนขึ้น 
ในขณะนี้อาจถือได้ว่า การผ่าตัดแบบ laparoscopic เป็นมาตรฐานใหม่ ที่ได้ผลดีเท่ากับวิธีผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบเดิม ซึ่งยังถือเป็นวิธีมาตรฐานอยู่ 
2.5 กรณีที่ไม่ควรทำผ่าตัดโดยวิธี laparoscopy 
2.5.1 ผู้ป่วยที่สุขภาพไม่สมบูรณ์แข็งแรงพอที่จะใช้วิธีการนี้ เช่น ผู้ป่วยโรคหัวใจหรือโรคปอดบางราย 
2.5.2 เมื่อการวินิจฉัยก่อนผ่าตัดแสดงว่า อาจจะมีพยาธิสภาพอย่างอื่นในช่องท้องด้วยซึ่งต้องการการรักษา และไม่สามารถจะรักษาส่วนนั้น โดยวิธี laparoscopy ได้ 
2.5.3 ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพซึ่งอาจจะทำให้การผ่าตัดโดยวิธีนี้ยุ่งยาก ลำบาก หรือมีโอกาสปัญหาแทรกซ้อนได้มาก เช่น ผู้ป่วยที่มีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างมาก จนถึงขั้น Acute gangrenous cholecystitis หรือ Acute Empyema of gallbladder หรือผู้ป่วยที่มี liver cirrhosis หรือ เคยผ่าตัดช่องท้องส่วนบนมาแล้ว เป็นต้น ยกเว้นถ้าศัลยแพทย์นั้นมีความชำนาญมากแล้ว อาจพิจารณาใช้วิธีนี้ได้ แต่ก็ต้องพร้อมที่จะเปลี่ยนเป็นวิธีเปิดหน้าท้อง เมื่อเห็นว่าอาจเกิดปัญหา 
2.6 ศัลยแพทย์ผู้สามารถทำ laparoscopic cholecystectomy ได้นั้น 
2.6.1 ควรเป็นศัลยแพทย์ซึ่งผ่านการฝึกอบรมและ ได้รับวุฒิบัตรฯ หรืออนุมัติบัตรฯ สาขา ศัลยศาสตร์ทั่วไป 
2.6.2 ศัลยแพทย์ควรจะได้ผ่านการอบรม Laparoscopic cholecystectomy workshop มาแล้ว 
2.6.3 ศัลยแพทย์ผู้นั้นควรจะได้มีประสบการณ์ช่วยการผ่าตัดชนิดนี้กับศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือมีประสบการณ์มาแล้วอย่างน้อย 20 ราย และได้มีประสบการณ์ ทำการผ่าตัดเทคนิคนี้ด้วยตนเอง ภายใต้การควบคุมของศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์อย่างน้อย 5 ราย 
2.7 ข้อพิจารณาในการทำ cholangiogram ระหว่างการผ่าตัดนิ่วถุงน้ำดี
การทำ cholangiogram อาจจะพิจารณาทำ ก่อนผ่าตัด โดยใช้วิธี endoscopic retrograde cholangiopancreatogram (ERCP) หรือทำระหว่างผ่าตัด ในกรณีต่อไปนี้ 
2.7.1 มีประวัติ jaundice, cholangitis หรือ pancreatitis 
2.7.2 การตรวจ liver function test พบมีความผิดปกติโดยเฉพาะในรายที่มี alkaline phosphatase สูง 
2.7.3 การตรวจพบจาก ultrasound หรือการตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ ว่ามี common bile duct มีขนาดใหญ่กว่าปกติ หรือสงสัยว่าจะมีนิ่วในท่อน้ำดี หรือมีพยาธิสภาพอื่นในท่อน้ำดี หรือ ในระหว่างผ่าตัด อาจจะพิจารณา ทำ cholangiogram เมื่อ 
2.7.4 ทำ ERCP ก่อนผ่าตัดไม่สำเร็จ 
2.7.5 ตรวจพบมี cystic duct ขนาดใหญ่กว่านิ่วในถุงน้ำดี ซึ่งอาจพบว่ามีนิ่วตกหล่นจากถุงน้ำดีผ่านลงไปในท่อทางเดินน้ำดี 
2.7.6 มี common bile duct ขนาดใหญ่กว่า 10 มม. หรือคลำได้สิ่งที่สงสัยว่าจะเป็นนิ่วภายในท่อทางเดินน้ำดี 
2.7.7. ในรายที่ระหว่างผ่าตัด ไม่แน่ใจในลักษณะของกายวิภาคทางเดินน้ำดีบริเวณนั้นการทำ cholangiogram จะช่วยแสดงกายวิภาค ซึ่งทำให้ช่วยลดปัญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการผ่าตัด 
2.8 การรักษาผู้ป่วยที่มีนิ่วทั้งในถุงน้ำดีและทางเดินน้ำดี 
วิธีรักษาอาจจะมีทางเลือกได้ 3 ทาง ทั้งนี้แล้วแต่ความเหมาะสมของพยาธิสภาพความชำนาญและ ความสามารถของศัลยแพทย์และ ความสามารถหรือความพร้อมของสถาบันนั้นๆ โดย 
2.8.1 การผ่าตัดชนิดเปิดหน้าท้อง Open cholecystectomy และเปิดสำรวจท่อทางเดินน้ำดี ( common bile duct (CBD) exploration) 
2.8.2 ทำ endoscopic sphincterotomy และ extract เอานิ่วในท่อน้ำดีออกแล้วตามด้วย laparoscopic cholecystectomy ในเวลาที่เหมาะสม 
2.8.3 ทำ laparoscopic cholecystectomy และ laparoscopic common bile duct exploration 
2.8.4 ถ้าตรวจพบ duct stone ขนาด 2-3 มิลลิเมตร อาจยังไม่ explore CBD แต่ให้ติดตามดูหลังผ่าตัด เพราะอาจจะหลุดไปได้หรือพิจารณาทำ endoscopic sphincterotomy หลังผ่าตัดแล้ว 
2.9 การผ่าตัดสำรวจท่อทางเดินดี (CBD exploration) ที่เหมาะสมเพียงพอแก่กรณีที่เป็นที่ยอมรับ ได้แก่ 
2.9.1 พิจารณาทำ cholangiogram ก่อนเปิด CBD เพื่อให้รู้จำนวน และตำแหน่งของนิ่วต่างๆ ในท่อน้ำดี 
2.9.2 เมื่อเปิด explore CBD ควรพยายามเอานิ่วออกให้หมดโดยใช้ stone forceps หรือ balloon catheter และ irrigation 
2.9.3 อาจใช้ choledochoscope ดูทั้งด้านบนและล่าง 
2.9.4 อาจใช้ Bake’s dilator ตรวจดูด้านล่างว่ามีการตีบตันหรือไม่ อย่างน้อยควรสามารถใช้ dilator เบอร์ 4 ผ่านได้ 
2.9.5 explore CBD เสร็จแล้วให้ใส่ T-tube และทำ operative cholangiogram 
2.9.6 ทำ T-tube cholangiogram หลังผ่าตัด ก่อนที่จะดึง T-tube ออก ในวันที่ 10-14 หลังผ่าตัดถ้าไม่มีข้อแทรกซ้อน หรือ ความผิดปกติอื่นใด 
2.10 การพิจารณาทำ drainage procedure ของท่อทางเดินน้ำดีขณะผ่าตัด ควรทำในกรณีต่อไปนี้ คือ 
2.10.1 มี multiple stones ซึ่งไม่แน่ใจว่าเอาออกได้หมด 
2.10.2 มี นิ่วใน intrahepatic duct ซึ่งเป็น primary และ/หรือเอาออกไม่ได้หมด 
2.10.3 ในกรณีที่มีการอุดตันของท่อน้ำดีส่วนล่าง โดยที่ไม่สามารถผ่าน Bake’s dilator ลงไปใน duodenum ได้ หรือทำ operative cholangiogram แล้วสารทึบรังสีไม่สามารถผ่านลงไปใน duodenum ได้ หรือเนื่องจากมี process ของ chronic pancreatitis ที่ทำให้ท่อน้ำดีตีบตัน 
2.10.4 มีนิ่วซึ่งคิดว่าเป็น primary เกิดขึ้นเองในท่อน้ำดี 
2.11 การให้การรักษา primary duct stone ผู้ป่วยที่มี primary duct stone มีลักษณะคือ 
ก. ผู้ป่วยที่มีนิ่วใน bile duct โดยที่ไม่มีหรือไม่เคยมีนิ่วในถุงน้ำดี 
ข. ลักษณะของนิ่วเป็น brown pigmented stones เปราะแตกง่ายการรักษาขึ้นกับตำแหน่งของนิ่ว 
2.11.1 ถ้าเป็นนิ่วใน common bile duct ให้พิจารณาทำ drainage procedure 
2.11.2 ถ้าเป็นนิ่วในท่อน้ำดีในตับพยายามเอาออกให้ได้หมดหรือมากที่สุดแล้วทำ drainage procedure ตามปกติหรือพิจารณาทำ cutaneous hepaticojejunostomy ชนิด Roux-en-Y loop ในบางรายการใช้วิธีสลายนิ่วด้วยคลื่นเสียง (Extracorporeal shock wave lithotripsy- ESWL) สำหรับนิ่วในท่อน้ำดีในตับให้มีการแตกเป็นก้อนเล็กๆ ก่อน อาจช่วยในการเอานิ่วออกง่ายขึ้นหรือนิ่วสามารถเคลื่อนลงมาได้ง่ายขึ้น มักทำในรายที่ทำ drainage procedure ไว้แล้ว 
2.11.3 นิ่วในท่อน้ำดีในตับที่เป็นแล้วเป็นอีก ทำให้เกิด stricture intrahepatic duct เกิด liver abscess หรือมี atrophy ของตับร่วมด้วย อาจจะพิจารณาทำ hepatic lobectomy ของส่วนนั้น

      3. การให้คำแนะนำหลังผ่าตัด 
3.1 ผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาข้อแทรกซ้อนหลังผ่าตัด 
3.1.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดควรมาติดตามให้แพทย์ตรวจหลังผ่าตัดอีก 1-2 ครั้ง ตามคำแนะนำที่เหมาะสม 
3.1.2 ให้ผู้ป่วยสังเกตปัญหาแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น เป็นไข้ แผลอักเสบ มีอาการปวดท้อง หรือมีดีซ่าน ควรจะกลับมาแจ้งและให้แพทย์ตรวจซ้ำ 
3.1.3 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดโดยวิธีเปิด ไม่ควรจะทำงานหนักหรือยกของหนักอย่างน้อย 4-6 อาทิตย์ 
3.1.4 ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดโดยวิธี laparoscopy อนุญาตให้ทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติตราบที่ผู้ป่วยมีความรู้สึกปกติ 
3.2 นิ่วตกค้างอยู่ใน CBD หลังผ่าตัดส่วนมากตรวจพบจากการทำ T-tube cholangiogram หลังผ่าตัด การรักษากรณีนี้ ขึ้นอยู่กับความสามารถของศัลยแพทย์ และขีดความสามารถความพร้อมของสถานที่รักษานั้น ๆ โดยมีข้อควรพิจารณาคือ 
3.2.1 ให้คาสาย T-tube ไว้ 4-6 สัปดาห์ เพื่อให้มี tract แข็งแรงพอที่จะผ่าน choledochoscope เข้าไปเพื่อคล้องเอานิ่วที่ตกค้างออก 
3.2.2 ทำ endoscopic sphincterotomy แล้วคล้องเอานิ่วออก 
3.2.3 ถ้าทำ 2 วิธีแรกไม่ได้หรือไม่สำเร็จ พิจารณาทำผ่าตัดเปิดหน้าท้องและสำรวจ CBD 
3.3 การรักษาในกรณีที่ตรวจพบผู้ป่วยมีนิ่วในท่อน้ำดี หลังผ่าตัด cholecystectomy ไปแล้วหลายปี อาจทำได้ 2 กรณี ขึ้นอยู่กับความสามารถของศัลยแพทย์และสถาบันนั้น 
3.3.1 เอานิ่วออกโดยทำ endoscopic sphincterotomy และ extract เอานิ่วออก 
3.3.2 โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องแล้วสำรวจ CBD เอานิ่วออกตามวิธีการและขั้นตอนที่กล่าวมาแล้ว

      4. ผู้ป่วยสูงอายุ ( มากกว่า 70 ปี ) และ/หรือ มีโรคประจำตัวร้ายแรง เช่น โรคหัวใจ ปอด ซึ่งทำให้เสี่ยงต่อการผ่าตัดสูง เมื่อตรวจพบว่ามีนิ่วในถุงน้ำดีและมีอาการ ควรรักษาเช่นไร 
4.1 ถ้าสามารถรอได้ และแก้ไขสภาวะต่างๆ ให้ดีที่สุดแล้วทำ open cholecystectomy 
4.2 ถ้ามีภาวะ acute cholecystitis ร่วมด้วย ซึ่งเห็นว่าจำเป็นต้องผ่าตัด อาจพิจารณาทำ open หรือ percutaneous cholecystostomy ก่อน 
4.3 ถ้ามีอาการดีซ่านหรือ cholangitis ร่วมด้วย ควรพิจารณาทำ endoscopic sphincterotomy drainage หรือ endoscopic nasobiliary drainage ก่อน ส่วนปัญหานิ่วในถุงน้ำดี พิจารณาตามความเหมาะสมต่อไป 
4.4 ถ้ามีนิ่วในท่อน้ำดีร่วมกับนิ่วในถุงน้ำดี อาจจะพิจารณาทำ endoscopic sphincterotomy และเอานิ่วท่อน้ำดีออก หลังจากนั้นอาจจะไม่จำเป็นต้องทำ cholecystectomy แต่ให้ติดตามผู้ป่วยและจะพิจารณากลับมาทำ cholecystectomy ต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้น เช่น เกิด acute cholecystitis ขึ้น

      5. การพิจารณาใช้วิธีสลายนิ่ว (ESWL) ในผู้ป่วยที่ไม่อยากผ่าตัด จากข้อมูลปัจจุบัน ไม่แนะนำใช้ ESWL ในการสลายนิ่วในถุงน้ำดีหรือท่อทางเดินน้ำดีในผู้ป่วยของไทย เพราะ 
5.1 มักบอกชนิดของนิ่วไม่ได้ก่อนผ่าตัด และนิ่วของคนไทยส่วนใหญ่ไม่ใช่ cholesterol stone มักมี calcium สูง แข็ง และแตกยาก 
5.2 แม้จะสลายให้นิ่วถุงน้ำดีแตก เคลื่อนลงมาได้ มีโอกาสที่นิ่วจะมาติดที่ sphincter of Oddi และทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินน้ำดี เกิดข้อแทรกซ้อนมีอาการรุนแรงมากขึ้นได้ 
5.3 หลังรักษาด้วยวิธีสลายนิ่ว ESWL ในต่างประเทศยังมีความจำเป็นต้องรับประทานยาละลายนิ่วต่ออีกอย่างน้อยไม่ต่ำกว่า 2 ปี 
5.4 การที่มีถุงน้ำดีเหลืออยู่ มักจะมีการเกิดของนิ่วขึ้นใหม่ได้ถึงระยะ 50 % ในระยะ 5 ปี

      6. การพิจารณาการรักษาผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามี polyp ในถุงน้ำดี
6.1 พิจารณารักษาด้วยการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเมื่อ polyp ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. 
6.2 polyp นั้นมีขนาดโตขึ้นหลังจากได้ติดตามมาระยะหนึ่งแล้ว 
6.3 ผู้ป่วยนั้นมีอาการแน่นอืด หรือปวดท้องเป็นประจำ และได้วินิจฉัยแยกสาเหตุที่อาจเกิดจากโรคอื่นๆ ออกไปแล้ว

ธรรมชาติของถุงน้ำดี, น้ำดี และนิ่ว

ถุงน้ำดี : ทำหน้าที่เหมือนอ่างเก็บน้ำ ซึ่งทำให้น้ำดีเข้มข้นขึ้น พร้อมใช้งานเวลาที่มีอาหารลงมาถึงทางเดินอาหารส่วนต้น ถุงน้ำดีจะบีบตัวให้น้ำดีออกมาคลุกเคล้ากับอาหาร

น้ำดี  : สร้างจากตับ ไหลลงมาตามท่อน้ำดี ร่วมทำหน้าที่จับกับไขมันในอาหาร เพื่อดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย

นิ่วในถุงน้ำดี  : เกิดจากองค์ประกอบในน้ำดีตกตะกอน เวลาที่มีการดูดซึมน้ำออกไปจากน้ำดีภาวะไม่สมดุลของสารประกอบในน้ำดี เป็นเหตุให้มีการตกผลึกของโคเลสเตอรอล และมีหินปูน (สารแคลเซียม) จับตัวร่วมด้วย

ซึ่งเมื่อมีนิ่วเกิดขึ้นแล้ว อาจมีอาการตั้งแต่ ท้องอืด อาหารไม่ย่อย บางครั้งนิ่วไปอุดท่อถุงน้ำดี ทำให้มีอาการปวดแบบปวดดิ้น หรือถ้านิ่วตกลงไปอุดท่อน้ำดีใหญ่ จะทำให้มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง ตับอ่อนอักเสบ ซึ่งมีอันตรายรุนแรงถึงชีวิตได้ ในบางรายอาจตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีแต่ไม่มีอาการได้เช่นกัน แต่อาการดังกล่าวข้างต้นจะเกิดเมื่อใดก็ได้ ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งถุงน้ำดี พบว่ามีนิ่วร่วมด้วยเป็นส่วนใหญ่ นิ่วในถุงน้ำดี ไม่สามารถรักษาได้โดยใช้เครื่องสลายนิ่ว การรักษาโดยใช้ยาละลายนิ่วใช้ได้เฉพาะนิ่วบางชนิดเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่ต้องรับประทานยาเป็นเวลานาน และเมื่อหยุดยาก็อาจเกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้อีก อีกทั้งนิ่วของคนไทยส่วนมากมักไม่ละลายโดยใช้ยา ดังนั้นการรักษาที่ดีที่สุด คือการผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก ซึ่งการตัดถุงน้ำดี ไม่มีผลต่อการย่อยอาหาร เพราะน้ำดีสร้างมาจากตับ ถุงน้ำดีเป็นเพียงที่เก็บพักน้ำดีเท่านั้น

อาการ ผู้ที่มีนิ่วในถุงน้ำดี อาจไม่มีอาการเลย หรือมีอาการบางอย่าง ดังต่อไปนี้ โดยไม่จำเป็นต้องมีครบทุกอาการ ได้แก่
- ท้องอืด
- แน่นท้องหลังรับประทานอาหาร โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหารที่มีไขมันมาก - ปวดท้องใต้ชายโครงขวาเป็นครั้งคราว
- ปวดท้องรุนแรง และปวดร้าวไปถึงสะบักด้านขาว 
- ไข้สูงเฉียบพลัน ถ้ามีการอักเสบของถุงน้ำดีอย่างเฉียบพลัน 
- ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม

จะตรวจพบว่าเป็นนิ่วถุงน้ำดีได้อย่างไร? วิธีที่ดีที่สุด ที่จะวินิจฉัยว่ามีนิ่วในถุงน้ำดี คือการตรวจอัลตร้าซาวด์

การรักษา

- การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกเป็นการแก้ปัญหาที่ถาวร เพื่อไม่ให้เกิดนิ่วในถุงน้ำดีขึ้นได้อีกต่อไป และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่างๆ
- ไม่สามารถรักษาโดยใช้เครื่องสลายนิ่ว 
- การรักษาโดยใช้ยาละลายนิ่ว ใช้ได้เฉพาะนิ่วบางชนิด และต้องรับประทานยาเป็นเวลานาน และเมื่อหยุดยาก็อาจเกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้อีก

การผ่าตัดถุงน้ำดีในปัจจุบัน มี 2 วิธี

1. ผ่าตัดแบบเดิม โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Open Cholecystectomy) ปัจจุบันจะเลือกใช้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีที่มีอาการอักเสบมากหรือแตกทะลุในช่องท้อง 
2. ผ่าตัดภายใต้กล้อง โดยการเจาะรูเล็กๆ ที่หน้าท้อง (Laparoscopic Cholecystectomy) ถ้าผู้ป่วยไม่มีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน สามารถทำได้สำเร็จถึงร้อยละ 95 ถ้าถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเกิน 3 วัน โอกาสผ่าตัดโดยวิธีนี้ได้สำเร็จจะน้อยลง

วิธีการผ่าตัดภายใต้กล้อง - เจาะรูเล็กๆ บริเวณหน้าท้อง 4 แห่ง ด้วยเครื่องมือที่ออกแบบเฉพาะสำหรับการเจาะหน้าท้องอย่างปลอดภัย ขนาดของรูประมาณ 0.5 ซม. 3 ตำแหน่ง และขนาด 1 ซม.ที่สะดืออีก 1 ตำแหน่ง - ใส่กล้องที่มีก้านยาวๆ และเครื่องมือต่างๆผ่านรูที่ผนังหน้าท้องลงไป ศัลยแพทย์จะสามารถมองเห็นถุงน้ำดีและอวัยวะต่างๆจากจอโทรทัศน์ซึ่งกล้องส่งสัญญาณภาพมา - ศลยแพทย์สามารถเลาะแยกถุงน้ำดีออกจากตับ และใช้คลิปหนีบห้ามเลือดแทนไหมเย็บแผล ก่อนตัดขั้วของถุงน้ำดี แล้วเลาะส่วนที่เหลือให้หลุดออก - เมื่อตัดถุงน้ำดีได้แล้ว บรรจุใส่ถุงที่ออกแบบมาโดยเฉพาะ แล้วดึงออกจากร่างกายบริเวณ
รูสะดือ จากนั้น ศัลยแพทย์จะสำรวจความเรียบร้อยเป็นขั้นตอนสุดท้าย ก่อนดึงเครื่องมือและกล้องออกแล้วเย็บปิดแผล - ในผู้ป่วยบางรายถ้ามีการอักเสบมาก อาจต้องมีการใส่ท่อระบายไว้ 2-3 วัน

ผลดีของการผ่าตัดถุงน้ำดีภายใต้กล้อง

  • อาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า เพราะแผลมีขนาดเล็กกว่า
  • อยู่โรงพยาบาล ประมาณ 1-2 วัน ซึ่งถ้าผ่าตัดแบบเดิม อยู่โรงพยาบาล ประมาณ 7-10 วัน
  • การพักฟื้นหลังผ่าตัดใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ทำให้กลับไปทำงานตามปกติได้เร็วกว่า ถ้า ผ่าตัดแบบเดิม ใช้เวลาพักฟื้นประมาณ 1 เดือน
  • แผลขนาดเล็กดูแลง่ายกว่า และมีโอกาสติดเชื้อน้อยกว่าแผลขนาดใหญ่ - เมื่อแผลหายจะเป็นรอยเล็กๆบนหน้าท้องเท่านั้น

จำเป็นต้องผ่าตัดทุกรายหรือไม่

  • ผู้ป่วยอายุน้อย แข็งแรงดี ไม่มีอาการ อาจรอสังเกตอาการดู กับแพทย์ ทุก 6 เดือน
  • ผู้ป่วยที่มีอาการควรผ่าตัดทุกราย
  • ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหลายอย่าง เช่น โรคหัวใจ, โรคความดันโลหิตสูง, โรคไต, โรคเบาหวาน, โรคตับ ซึ่งหากปล่อยให้มีอาการถุงน้ำดีอักเสบ แล้วค่อยมารักษา จะมีความเสี่ยงในภาวะฉุกเฉินมากขึ้น แนะนำผ่าตัดออก ในขณะที่ยังไม่มีอาการ เนื่องจากปลอดภัยกว่า และโอกาสผ่าตัดผ่านกล้องสำเร็จสูงกว่า
  • ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมากๆ เช่น สูงอายุมากๆ, มีโรคแทรกซ้อนที่คุมอาการไม่ได้มากมาย แพทย์อาจต้องพิจารณาตามความเหมาะสม เป็นรายๆ

นิ่วในถุงน้ำดี

โรคนิ่วในถุงน้ำดีเป็นโรคที่พบได้บ่อย มักพบในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี และพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
 

นิ่วในถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดีเป็นชิ้นส่วนแข็งที่เกิดขึ้นในถุงน้ำดี ชิ้นส่วนเหล่านี้เกิดขึ้นเมื่อส่วนประกอบของน้ำดีโดยเฉพาะอย่างยิ่งคอเลสเตอรอลและบิลิรูบิน (สารให้สีในน้ำดี) ตกตะกอนผลึกเป็นก้อนคล้ายกับน้ำตาลที่ตกตะกอนอยู่ด้านล่างของขวดน้ำเชื่อม โดยก้อนนิ่วที่เกิดขึ้นนี้อาจมีขนาดเล็กเท่าเม็ดทรายหรือใหญ่เท่าลูกกอล์ฟ และอาจมีได้ตั้งแต่หนึ่งก้อนจนถึงหลายร้อยก้อนก็เป็นได้
 

ชนิดของนิ่วในถุงน้ำดี

นิ่วในถุงน้ำดีมี 2 ชนิดหลัก ได้แก่

  • ชนิดที่เกิดจากคอเลสเตอรอล (cholesterol stones) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยประมาณ 80% ของนิ่วในถุงน้ำดีทั้งหมด มีลักษณะเป็นก้อนสีขาว เหลือง หรือเขียว เกิดจากการมีคอเลสเตอรอลเพิ่มมากขึ้นในน้ำดี หรือการบีบตัวของกล้ามเนื้อในถุงน้ำดีมีสมรรถภาพไม่เพียงพอ จึงไม่สามารถบีบสารออกได้หมด
  • ชนิดที่เกิดจากเม็ดสีหรือบิลิรูบิน (pigment stones) ก้อนนิ่วชนิดนี้มีขนาดเล็กกว่าและมีสีคล้ำกว่าชนิดที่เกิดจากคอเลสเตอรอล มักพบในผู้ป่วยโรคตับแข็งหรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของเลือด เช่น โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย โรคโลหิตจางจากการขาดเอนไซม์ G6PD
 

ปัจจัยเสี่ยงของนิ่วในถุงน้ำดี

  • พันธุกรรม ผู้ที่มีคนในครอบครัวเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดีจะมีความเสี่ยงของการเกิดโรคนี้มากขึ้น
  • ภาวะอ้วน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีผลมาก เนื่องจากความอ้วนเป็นสาเหตุที่ทำให้ปริมาณคอเลสเตอรอลในน้ำดีเพิ่มขึ้น
  • ฮอร์โมนเอสโตรเจนและการตั้งครรภ์ มีผลเพิ่มปริมาณคอเลสเตอรอลและลดการเคลื่อนตัวของถุงน้ำดี ผู้หญิงที่รับประทานยาคุมกำเนิดหรือฮอร์โมนทดแทนจึงมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดีได้
  • เพศและอายุ โรคนิ่วในถุงน้ำดีพบมากในเพศหญิงและผู้สูงอายุ
  • โรคเบาหวาน เนื่องจากผู้ป่วยโรคเบาหวานมีแนวโน้มที่จะมีระดับของไตรกลีเซอไรด์ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น และถุงน้ำดีจะมีการบีบตัวน้อยในผู้ที่มีน้ำตาลในเลือดสูง จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้
  • การลดน้ำหนักตัวอย่างรวดเร็ว ทำให้ตับหลั่งคอเลสเตอรอลออกมามากขึ้น รวมถึงถุงน้ำดีจะบีบตัวลดน้อยลง น้ำดีจึงค้างอยู่ในถุงน้ำดีนานขึ้น โอกาสเกิดการตกตะกอนก็มากขึ้น
  • อาหาร โดยเฉพาะอาหารที่มีไขมันสูงและเส้นใยต่ำ จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีได้
 

อาการ

โดยทั่วไปแล้วนิ่วในถุงน้ำดีไม่ก่อให้เกิดอาการ ผู้ป่วยมักจะทราบว่าเป็นโรคก็เมื่อมาตรวจสุขภาพหรือพบแพทย์ด้วยปัญหาสุขภาพอื่น แต่เมื่อมีอาการเกิดขึ้น อาการที่อาจพบได้ ได้แก่
  • ปวดท้องอย่างรุนแรงโดยเฉพาะบริเวณช่วงท้องส่วนบนหรือด้านขวา โดยมีระยะเวลาปวดตั้งแต่ 15 นาทีถึงหลายชั่วโมง และอาจมีอาการปวดร้าวไปยังบริเวณกระดูกสะบักหรือบริเวณไหล่ด้านขวา
  • อาเจียน
  • คลื่นไส้
  • อาการทางระบบทางเดินอาหารอื่นๆ เช่น ท้องอืด ท้องเฟ้อ อาหารไม่ย่อย แสบร้อนที่ยอดอก มีลมในกระเพาะอาหาร โดยเฉพาะเสียดแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่หลังรับประทานอาหารมัน
  • หากมีอาการของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน จะทำให้มีไข้ ปวดท้องใต้ชายโครงขวา และอาจมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง ปัสสาวะมีสีเข้มได้
 

การวินิจฉัย

  • การซักประวัติอาการและการตรวจร่างกาย
  • การตรวจเลือดดูการทำงานของตับ
  • การทำอัลตราซาวนด์ช่องท้องส่วนบน
  • การส่องกล้องตรวจรักษาท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน (endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP) จะทำในกรณีที่สงสัยว่ามีนิ่วในท่อน้ำดี
  • การใช้เข็มเจาะผ่านตับเข้าไปในท่อน้ำดี (percutaneous transhepatic cholangiography: PTC) จะทำในกรณีท่อน้ำดีอุดตัน
 

แนวทางการรักษา

  • การผ่าตัดถุงน้ำดี
  • การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้อง
  • การผ่าตัดถุงน้ำดีโดยการส่องกล้อง (laparoscopic cholecystectomy)
  • การส่องกล้องตรวจรักษาท่อทางเดินน้ำดีและตับอ่อน (endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP) ในกรณีที่มีนิ่วในท่อน้ำดีร่วมด้วย
 

อาการข้างเคียงภายหลังจากการผ่าตัดถุงน้ำดี

เนื่องจากถุงน้ำดีเป็นเพียงตัวเก็บพักน้ำดี ในกรณีที่ผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก น้ำดียังคงถูกสร้างจากตับและไหลลงมาตามท่อน้ำดีเข้าสู่ลำไส้เล็กเพื่อย่อยไขมันตามปกติ เพียงแต่อาจไม่เข้มข้นเท่าเดิม ทั้งนี้พบว่า 10% ของคนที่ไม่มีถุงน้ำดีอาจมีอาการท้องเสียจากน้ำดีไหลออกมามากเกินไปได้
 
สำหรับการผ่าตัดถุงน้ำดีโดยการส่องกล้องควรทำโดยแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ มิฉะนั้นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ตัดโดนท่อน้ำดี ท่อน้ำดีรั่ว หรือท่อน้ำดีตันได้ 

 

 

 

 

ถุงน้ำดีอักเสบ  

fb google