โรคที่ทวารหนัก Anal and Perianal Disorders

กายวิภาค Anatomy

ลักษณะของ anal canal ส่วนบนบุด้วยเซลล์ชนิด columnar และรับความรู้สึกด้วยประสาทอัตโนมัติ ซึ่งรับรู้ความรู้สึกเฉพาะแรงตึง (tension) เพียงอย่างเดียว anal canal ส่วนล่างบุด้วยเซลล์ ชนิด stratified squamous ชนิดเดียวกับผิวหนังรอบ ๆ (แต่ไม่มี skin appendages) ส่วนนี้รับความรู้สึกด้วยประสาทชนิด somatic ซึ่งสามารถรับรู้ความรู้สึกละเอียดได้ไว รอต่อระหว่างโซนทั้งสองอยุ่ที่ dentate line ส่วนในชั้น submucosa ประกอบด้วยกล้ามเนื้อ connective tissue และมีเส้นเลือดจำนวนมาก ชั้นความหนาของ submucosa นี้ เรียกว่า ชั้น ‘anal cushions’ ซึ่งอาจมีหน้าที่ในการควบคุมการขับถ่าย ผิวของ anal canal บริเวณที่เหนือรอบต่อ dentate line มีต่อมสร้าง mucin มากกว่าทางเดินอาหารส่วนอื่น 4-8 เท่าAnal sphincter musculature anal canal เปรียบเสมือนอยู่ในขนมโดนัท 2 ชั้น ชั้นใน คือ internal anal sphincter ซึ่งหนาและประสานต่อเนื่องกับกล้ามเนื้อชนิด circular ของ rectum กล้ามเนื้อนี้ทำให้เกิด resting tone ของ anal canal ถึงร้อยละ 70-80 อยู่ภายใต้การควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติและการควบคุมระบบของลำไส้เอง (enteric nervous system) วงนอกเป็น external anal sphincter เป็นโดนัทที่ใหญ่กว่าและเป็นกล้ามเนื้อที่ลายที่ควบคุมโดย pudendal nerve (S2, 3, 4) ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่ควบคุมโดยสมอง และมีการบีบรัดตอบสนองอย่างรวดเร็วแบบอัตโนมัติต่อแรงตึงบริเวณ anal canal บริเวณเหนือขอบ external sphincter มีกล้ามเนื้อ puborectalis ซึ่งมีลักษณะคล้ายลวดสลิงคล้องติดกับบริเวณ anorectum ทำหน้าที่เป็นส่วนควบคุมการถ่ายอุจจาระ

การทำงาน Physiology

การควบคุมการขับถ่ายหมายรวมถึงการรับรู้ความรู้สึก การเก็บการถ่ายอุจจาระ และสามารถกำหนดเวลาถ่ายได้ ซึ่งหน้าที่เหล่านี้ขึ้นอยู่กับกลไกหลายอย่าง คือ
Mechanical barrier เป็นหน้าที่ของกล้ามเนื้อรอบ ๆ anus รวมทั้ง anal cushions
Anorectal sensation บริเวณ rectum รับรู้ความรู้สึกต่อแรงตึงเพียงอย่างเดียว เมื่อมีอุจจาระผ่านลงมาที่ rectum แรงตึงที่สูงขึ้นใน rectum จะถูกปรับให้กระจายไปยัง anal canal และดันให้อุจจาระผ่านจาก rectum ไปยังบริเวณ anal canal ที่รับรู้ความรู้สึกได้ไว กระบวนการนี้เรียกว่าการทำ sampling และคิดว่ามีส่วนสำคัญในการแยกว่าเป็นก๊าซ ของเหลว หรือของแข็ง
Rectal reservoir rectum และ sigmoid colon ทำหน้าที่เป็นที่เก็บอุจจาระไว้เพื่อรอการขับถ่าย
Stool consistency อุจจาระที่เหลวมาก ๆ บางครั้งอาจหลุดลอดจากการบีบตัวของกล้ามเนื้อ แม้ว่าการทำงานของกล้ามเนื้อจะเป็นปกติก็ตาม
Reflex responses เมื่อแรงดันในช่องท้องสูงขึ้น (ในขณะไอหรือเบ่งท้อง) อาจมีผลทำให้การควบคุมการถ่ายอุจจาระลดลง เมื่อแรงดันในท้องสูงขึ้นจะกระตุ้น receptors ที่รับรู้ต่อแรงตึงใน pelvis ทำให้เกิดปฏิกิริยาตอบสนอง เกิดการเกร็งของกล้ามเนื้อลายของ anal sphincter ทำให้สามารถกลั้นอุจจาระอยู่
Ability to evacuate เมื่ออุจจาระถูกลำไส้ใหญ่บีบลงมาถึง rectum การถ่ายอุจจาระจะเริ่มจากการเบ่งอุจจาระโดยการที่ Valsalva manoeuvre pelvic floor ลดต่ำลง และเกิดการคลายตัวของ internal และ external sphincters กระบวนการควบคุมที่ต่อเนื่องกันอย่างแม่นยำนี้มีการประสานงานกันอย่างไรยังไม่เป็นที่ทราบชัดเจน การควบคุมที่ผิดปกติอาจทำให้เกิดอาการท้องผูกและบางครั้งเกิดอุจจาระไหลโดยไม่รู้ตัว (overflow incontinence)

การวินิจฉัย Diagnosis

อาการเฉพาะของโรคทวารหนักที่สำคัญ คือ

เลือดออก
ปวด
มีอุจจาระเป็นน้ำไหลออกมาไม่รู้ตัว
บวม
คัน
อั้นอุจจาระไม่อยู่
ปวดเบ่ง
เลือดที่ออกจากบริเวณนี้เป็นสีแดงสด ไม่ปนอยู่ในก้อนอุจจาระ และจะพบที่กระดาษชำระหรือในโถส้วม
ถ้าเป็นเลือดสีแดงดำ หรือเลือดออกปนกับก้อนอุจจาระน่าจะเป็นเลือดจาก rectum หรือ colon
อาการน้ำหนักลด ปวดท้อง และท้องเสีย หรืออ่อนเพลียที่เกิดร่วมกับปัญหาของทวารหนัก ควรพิจารณาถึงโรคที่รุนแรง และ Crohn’s disease ไว้ด้วย

การตรวจร่างกายอย่างละเอียดเป็นสิ่งสำคัญมาก และต้องตรวจดูบริเวณ anorectum รวมทั้งการตรวจทวารหนักด้วยนิ้ว (digital examination), การส่องกล้องดูทวารหนัก proctoscopy, และ การส่องกล้องดูลำไส้ใหญ่ rigid sigmoidoscopy Anorectal physiology ใช้ตรวจผู้ป่วยที่มี faecal incontinence และในผู้ป่วยที่มีท้องผูกอย่างรุนแรง เป็นการตรวจประเมินหน้าที่ของ sphincter ก่อนผ่าตัด (เช่น การผ่า restorative proctocolectomy, low anterior resection) โดยประกอบด้วยการตรวจแรงบีบของ anal canal ในขณะพักและขณะเบ่งเต็มที่ (หน้าที่ของ external sphincter) การตรวจ rectal sensation โดยการใส่บอลลูน และการวัดความรู้สึกต่อกระแสไฟฟ้าของ anal camal และการตรวจการทำงานของ pudendal nerve โดยการวัด terminal motor latency
Ultrasonography การตรวจด้วย endo-anal ultrasonography สามารถเห็นความสมบูรณ์ของกล้ามเนื้อของ sphincter การตรวจนี้มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ควบคุมการถ่ายผิดปกติ หรือผู้ป่วยที่เป็นโรค anal fistulae
Magnetic resonance imaging ทำให้สามารถมองเห็นรูปร่างของบริเวณ perianal ทั้งด้านบนและล่างของ pelvic floor เห็นเนื้อเยื่อบริเวณ anal canal ซึ่งไม่สามารถตรวจได้ด้วยการตรวจร่างกายปกติ การใช้ MRI จึงช่วยมากในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคแทรกซ้อนของ perianal fistulae และอาการปวดทวารหนักที่ไม่ทราบสาเหตุ
Examination under anaesthesia เป็นวิธีที่ใช้ก่อนการทำการผ่าตัดรักษาโรคของบริเวณนี้ เป็นวิธีการตรวจที่มีประโยชน์ โดยเฉพาะใช้ตรวจผู้ป่วยที่ตรวจร่างกายยาก เช่น เด็ก หรือผู้ที่มีอาการปวดมาก ๆ

ฝีที่ทวารหนัก | แผลปริขอบทวารหนัก | โรคฝีคัณฑสูตร | คันก้น