นิยาม Alopecia areata

หมายถึงโรคผมร่วงเป็นหย่อมที่ไม่ทราบสาเหตุ เกิดได้ทุกส่วนของร่างกายที่มีผมหรือขน ผมร่วงเป็นหย่อม ๆ ขนาดประมาณเหรียญขนาดใหญ่ มักจะปรากฎบริเวณหนังศีรษะ แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่บนร่างกาย มันสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย แต่ส่วนใหญ่มีผลต่อวัยรุ่นและเยาวชน

ผู้ป่วยที่เป็น areata ส่วนใหญ่ผมจะเติบโตไปในไม่กี่เดือน ตอนแรกผมอาจจะเส้นเล็กและมีสีขาว ต่อมาผมจะเส้นใหญ่ขึ้น และหนาแน่นขึ้น แต่ก็มีผู้ป่วยบางคนที่มีอาการรุนแรง เช่น

• alopecia totalis ถ้าเกิดเป็นบริเวณกว้างทั่วศีรษะ เรียกว่า alopecia totalis
• alopecia universalis ถ้ามีขนบริเวณอื่น ทั่วร่างกายร่วงด้วย เช่น ขนคิ้ว ขนตา ขนตามตัว รักแร้ และหัวหน่าว เรียกว่า

สาเหตุของ Alopecia areata

• เชื่อว่าเกิดจากระบบภูมิคุ้มกัน โดยมักจะพบผมร่วงชนิดนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันเช่นต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroidism), โรคเบาหวาน หรือโรคดาวน์ซินโดร
• นอกจากนี้ยังเชื่อว่าเกิดจากพันธุกรรม โดยพบว่าผู้ป่วยหนึ่งในห้าจะมีประวัติครอบครัวที่ป่วยด้วยโรคนี้
  ผมร่วงสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย แต่จะพบมากในคนอายุ 15-29 ปี

อาจมีเพียงหย่อมเดียวหรือหลายหย่อ

สาเหตุของโรค ไม่ทราบแน่ชัด

การวินิจฉัย

1. ประวัติ ผมร่วงโดยไม่มีอาการ อาจเป็นแบบเฉียบพลันหรือค่อยเป็นค่อยไปก็ได้
2. ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉัยโรคใช้ลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก โดยลักษณะที่สำคัญ คือ

• 2.1 ผมร่วงเป็นหย่อม ขอบเขตชัดเจน เป็น รูปวงกลมหรือวง
• 2.2 บริเวณที่ผมร่วงจะพบว่าผิวหนังเลี่ยน ไม่แดง ไม่มีขุยหรือสะเก็ด ไม่มีแผลเป็น
• 2.3 บริเวณขอบของหย่อมผมร่วง อาจพบ เส้นผมขนาดสั้นมีรูปร่างคล้ายเครื่องหมายอัศเจรีย์ (EXCLAMATION-MARK HAIR) คือ โคนผมเรียวเล็ก แคบกว่าปลายเส้นถ้าโรคยัง ACTIVE อยู่ เส้นผมบริเวณรอยโรคจะหลุดได้ง่ายเมื่อดึงเพียงเบา ๆ
• 2.4 อาจพบความผิดปกติของเล็บร่วมด้วย เช่น เล็บเป็นหลุมเล็ก ๆ (PITTING NAIL) เป็นต้น

3. การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ โดยทั่วไปไม่ จำเป็น ยกเว้น ในรายที่มีลักษณะทางคลินิก ไม่แน่ชัดหรือมีอาการทางระบบอื่นร่วมด้วย อาจต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตัดชิ้นเนื้อตรวจพยาธิสภาพ VDRL การทำงานของต่อมไทรอยด์ ANA เป็นต้น

การรักษา

1. แนะนำคนไข้: ผู้ป่วยที่มีผมร่วงเป็นหย่อม หายเองได้ส่วนใหญ่ใน 6 เดือน แต่ผู้ป่วยที่ เป็น alopecia totalis หรือ alopecia universalis มักไม่หายเอง ต้องการการดูแล จากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
2. การรักษามีหลายวิธี การพิจารณาการรักษา ด้วยวิธีใดขึ้นอยู่กับปัจจัย เช่น ความรุนแรง ของโรค อายุของผู้ป่วย เป็นต้น มักใช้ยาใน กรณีที่ผื่นยัง active อยู่ เช่น ผมบริเวณขอบ ๆ ของรอยโรคดึงแล้วยังหลุดอยู่ ผื่นผมร่วง ขยายวงกว้างออกเป็นต้น

วิธีการรักษา แบ่งออกเป็น 3 ระดับ คือ

1.การรักษามาตรฐาน Standard treatment

ก. Topical treatment

1. topical corticosteroid: ควรพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม moderate strength ขึ้นไปวันละ 1-2 ครั้ง
2. topical minoxidil 3-5%: ทาวันละ 2 ครั้ง อาจใช้เพียงตัวเดียวหรือใช้ร่วมกับ topical steroid หรือ anthralin Immunostimulator มักใช้ในรายที่ผมร่วงเกิน 50% ของหนังศีรษะหรือ alopecia totalis เนื่องจากการใช้ค่อนข้างยุ่งยาก ต้องดูแล ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
3. Immunostimulator แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

• 1.3.1 Topical irritant ที่ใช้กันมาก คือ anthralin ทำให้เกิดการระคายเคืองของหนังศีรษะ ซึ่งจะมีผลทำให้ผมขึ้นใหม่ได้ ใช้ยาขนาดความเข้มข้น 0.5-1% ทาทิ้งไว้นาน 10 - 60 นาทีทุกวัน โดยเริ่มจากระยะเวลาสั้น ๆ ก่อน จุดประสงค์คือ ต้องการให้ หนังศีรษะเกิดอักเสบเล็กน้อย ถ้าหนังศีรษะไม่แสดงปฏิกิริยาอักเสบก็เพิ่มระยะเวลาให้ยาวขึ้น ถ้าอักเสบมากไปก็ลดเวลาลง หลังจากนั้นให้ สระผมด้วยแชมพูอ่อน ๆ เพื่อล้างยาออก ผม มักขึ้นภายใน 3 เดือน
• 1.3.2 Topical immunogens หลักการคือ ทำให้ผู้ป่วยแพ้สาร immunogens นี้ก่อน (sensitization) แล้วจึงนำ immunogen นี้ไปทาที่หนังศีรษะกระตุ้นให้เกิด allergic contact dermatitis ซึ่งจะกระตุ้นให้ผมขึ้นได้ที่ใช้บ่อยคือ Diphenyl-cyclopropenone (DCP), Squaric acid dibutylester (SADBA) และ Dinitro-chlorobenzene (DNCB) วิธีทำเริ่มจากกระตุ้นให้ผู้ป่วยแพ้ immunogen ก่อน โดยใช้ยาความเข้มข้นสูง เช่น 2% DCP in acetone ทาหนังศีรษะขนาดประมาณ 5 x 5 ซม. หลังทาประมาณ 2 วันผู้ป่วยจะเกิดผื่นอักเสบแบบ eczema ขึ้น เมื่อผื่น eczema หายแล้วจึงทายาขนาดความ เข้มข้นต่ำ เช่น 0.001% DCP in acetone ที่ข้างหนึ่งของหนังศีรษะก่อนทาสัปดาห์ละ 1 ครั้ง จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อย ๆ เพื่อกระตุ้นให้หนังศีรษะเกิด mild eczematous reaction ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกคันเป็นผื่นแดงหรือลอก เล็กน้อย ต่อมน้ำเหลืองหลังหูอาจโตได้ ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนว่าจะเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ขึ้น ผมมักขึ้นภายใน 8 - 12 สัปดาห์ หลังจากนั้น จึงรักษาอีกข้างหนึ่งของศีรษะ

ข. Systemic treatment

- Intralesional corticosteroid ใช้ในรายที่ผมร่วงเป็นหย่อมเฉพาะที่ฉีด triamcinolone acetonide ขนาด 5-10 mg/ml ในแต่ละครั้งไม่ควรฉีดเกิน 1-2 ml ฉีดทุก 4-6 สัปดาห์จนผมขึ้น ต้องระวังอย่าฉีดลึกเกินไป เพราะจะเกิด dermal atrophy ได้

2. Alternative treatment

พิจารณาใช้ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือรักษา แบบมาตรฐาน แล้วไม่ได้ผลหรือในรายซึ่ง ข้อจำกัดในการใช้ยามาตรฐาน ทำให้ใช้ยา มาตรฐานในการรักษาเป็นตัวแรกไม่ได้ เนื่อง จากการรักษาโดยวิธีนี้มีผลข้างเคียงสูง การใช้ยานี้ควรอยู่ภายใต้ การดูแลของแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

• 2.1 Systemic Corticosteroid ใช้ในรายที่ ผมร่วงเกิน 50% ของหนังศีรษะขึ้นไป หรือ alopecia totalis เป็นส่วนใหญ่ใช้ยาขนาด 1 mg/kg/day เมื่อผมขึ้นแล้วพยายามลดขนาดยาลง ถ้าลดขนาดยาลงแล้วผมร่วงมากขึ้น ควรพิจารณาใช้ยาอย่างอื่นแทน เพราะการใช้ systemic Corticosteroid เป็นเวลานานมีผลเสียมากกว่าผลดีที่จะได้รับ
• 2.2 Psoralen plus ultraviolet light (PUVA) ส่วนใหญ่ใช้ในรายที่ผมร่วงเกิน 50% ของหนังศีรษะขึ้นไปหรือ alopecia totalis โดยให้ผู้ป่วยรับประทานยา psoralen ขนาด (0.6 mg/kg) แล้วฉายแสง UVA บริเวณผมร่วงทำสัปดาห์ละ 2-3 ครั้งจนผมขึ้น

3. การรักษาทางเลือกอื่น ๆ

เลือกใช้ในรายซึ่งรักษาด้วยวิธีอื่นๆ แล้วไม่ได้ ผล ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้ชำนาญ เท่านั้น

3.1 Immunomodulator เช่น Inosiplex, Cyclosporin, Azathioprine มีรายงานว่าทำให้ผมขึ้นได้ แต่เนื่องจากรายงานยังน้อยจึงควรพิจารณาให้ดีก่อนใช้ แนวทางในการรักษา พิจารณาตามความรุนแรงของโรคว่าผมร่วงมากน้อยเพียงใด แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ

• พวกที่มีผมร่วงน้อยกว่า 50% ของพื้นที่หนังศีรษะ ทั้งหมด ปล่อยทิ้งไว้เฉยๆอาจหายได้เอง ถ้าจะรักษาอาจเริ่มด้วย topical หรือ intralesional corticosteroid ใช้ร่วมกับ topical minoxidil หรือไม่ก็ได้ ถ้าไม่ได้ผล อาจลองใช้ short contact topical anthralin ถ้าไม่ได้ผลจึงจะลองใช้ topical immunotherapy
• และพวกที่ผมร่วงมากกว่า 50% ให้ ผู้ เชี่ยวชาญเป็นผู้รักษา ควรเริ่มพิจารณาใช้ topical immunotherapy ก่อน ถ้าไม่ได้ผลจึงจะพิจารณาใช้ PUVA หรือ immunosuppressive drug ต่อไป

การพยากรณ์โรค

ส่วนใหญ่แล้วการพยากรณ์โรคดี ยกเว้น ในกรณีต่อไปนี้ คือ

1. alopecia totalis หรือ alopecia universalis
2. ผมร่วงเป็นแถบบริเวณชายผมโดยรอบ (ophiasis)
3. atopy ประวัติโรคภูมิแพ้ร่วมด้วย
4. เกิดผมร่วงอย่างรุนแรงก่อนวัยรุ่น
5. ประวัติเป็นซ้ำหลายครั้ง

ข้อแนะนำผู้ป่วย

1. อธิบายว่าโรคนี้อาจหายเองได้ ไม่จำเป็นต้อง รักษาทุกราย
2. ผู้ป่วยต้องเข้าใจว่าการรักษานี้ เมื่อหายแล้ว อาจเป็นกลับมาใหม่ได้ หรือมีผมร่วงใหม่ บริเวณอื่นได้
3. อาการเครียดอาจกระตุ้นให้เป็นมากขึ้น
4. ควรได้รับการบำบัดทางจิต ถ้าผู้ป่วยไม่ สามารถยอมรับอาการผมร่วงของตนเองได้
5. ควรแนะนำให้ใช้วิกผมในรายที่ผมร่วงมาก

ข้อมูลมาจากแนวทางการรักษาโรค alopecia areata ของสมาคมโรคผิวหนังแห่งประเทศไทย