การรักษาโรครูมาตอยด์

จุดมุ่งหมายในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ประกอบด้วย

1. เพื่อบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบของข้อ
2. เพื่อป้องกันข้อผุกร่อน ซึ่งส่งผลให้ข้อผิดรูป และพิการอย่างถาวร
3. เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงานของข้อ
4. เพื่อยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

 เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าวข้างต้น การทำให้ผลลัพธ์ในการรักษาดีขึ้นคือ “วินิจฉัยให้เร็ว” , “รักษาให้เต็มที่” และ “ควบคุมแบบใกล้ชิด”

การวินิจฉัยให้เร็ว

การวินิจฉัยโรคให้ได้ตั้งแต่ระยะแรกของโรคก่อนที่ผู้ป่วยจะมีข้อผิดรูป และความพิการอย่างถาวรนั้นเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งที่จะทำให้ผลการรักษาดี เนื่องจากว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว ทำให้ภาวะข้ออักเสบลดลงอย่างมากจนโรคสงบได้ ดังนั้นผู้ป่วยก็จะสามารถกลับมาใช้ข้อได้ดังเดิม แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย และการรักษาล่าช้าถึงแม้ว่าในที่สุดจะสามารถควบคุมอาการของโรคให้เข้าสู่ภาวะโรคสงบได้ แต่ผุ้ป่วยเหล่านี้อาจจะไม่สามารถใช้ข้อได้ดังเดิม เนื่องจากข้อถูกทำลายจนกระทั่งมีความพิการและผิดรูปอย่างถาวรไปแล้ว ดังนั้นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ใหม่ที่ถูกพัฒนาขึ้นในปี ค.ศ.2010 จึงช่วยให้แพทย์สามารถเริ่มการรักษาได้รวดเร็วยิ่งขึ้นด้วย

รักษาให้เต็มที่

เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยแล้ว ผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาแบบเต็มที่ ทันทีเพื่อที่สามารถควบคุมอาการของโรคให้เข้าสู่ภาวะโรคสงบอย่างรวดเร็วที่สุด ก่อนที่ข้อจะถูกทำลาย และพิการอย่างถาวร การรักษาที่มีประสิทธิภาพดีได้แก่ การรักษาด้วยยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (disease modifying anti-rheumatic drug หรือ DMARD) ที่เหมาะสม จากการศึกษาในต่างประเทศพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย DMARD อย่างรวดเร็วหลังได้รับการวินิจฉัยจะมีอาการทางคลินิกดีกว่า เข้าสู่สภาวะโรคสงบมากกว่า และมีข้อผุกร่อนทางภาพรังสีน้อยกว่า กลุ่มที่ได้รับการรักษาช้า

DMARD นั้นมีหลายชนิดแต่ละชนิดมีกลไกลการออกฤทธิ์แตกต่างกัน ส่งผลให้ยาแต่ละชนิดมีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงแตกต่างกัน ปัจจุบัน DMARD แบ่งออกเป็นสองกลุ่มตามกลไกการออกฤทธิ์คือ non-biologic และ biologic DMARD ยากลุ่ม non-biologic DMARD เป็นยาที่ออกฤทธิ์แบบไม่จำเพาะ (non-specific) จึงมีฤทธิ์ระงับการอักเสบของข้อได้หลายกลไก ในขระที่ยากลุ่ม biologic DMARD นั้นเป็นยาที่ถูกผลิตออกมาให้มีกลไกระงับการอักเสบแบบจำเพาะ (targeted therapy) ตามพยาธิกำเนิดของโรครูมาตอยด์โดยตรง เช่น rituximab หรือ anti-CD20 มีฤทธิ์ระงับการอักเสบของข้อโดยยับยั้งการทำงานของ B cell หรือ etanercept  และ infliximab มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ Tumor necrotic factor (TNF)

Non-biologic DMARD ที่ได้รับการยอมรับว่ามีประสิทธิภาพดี สามารถควบคุมอาการของโรคและป้องกันข้อผุกร่อน และพิการได้จนได้รับการแนะนำในแนวทางเวชปฏิบัติ จากหลายสถาบันให้เป็นยาตัวแรก ในการรักษาโรคนี้คือ methotrexate (MTX) อย่างไรก็ดีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจตอบสนองไม่ดี ไม่ตอบสนอง มีผลข้างเคียงหรือแพ้ MTX ก็อาจจะต้องเปลี่ยนไปใช้ DMARD ชนิดอื่นหรือให้การรักษาร่วม DMARD ชนิดอื่นเป็น combination therapy ตามความเหมาะสม ส่วนยากลุ่ม biologic DMARD นั้นเป็นยาใหม่ที่มีประสิทธิภาพดี แต่ราคาแพงและมีผลข้างเคียงหลายอย่างที่ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะภาวะติดเชื้อรุนแรง เช่น วัณโรค ไวรัสตับอักเสบบีหรือซีกำเริบ รวมทั้งอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด malignancy เมื่อใช้ระยะยาว ดังนั้น ควรพิจารณาใช้ยากลุ่มนี้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนอง แพ้ยาหรือไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยา non-biologic DMARD ได้ และการบริหารยาควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

นอกจากชนิดของยาแล้วกลยุทธ์ของการบริหารยา(treatment strategy) ก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อผลลัพธ์ของการรักษา กลยุทธ์ของการบริหาร DMARD ที่ใช้ในปัจจุบันแบ่งได้เป็น 3 วิธีคือ

1. Switching หรือ sequential therapy เป็นการเริ่มการรักษาด้วยยาตัวเดียว (mono-therapy)
   เมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาตัวหนึ่งจึงค่อยหยุดยาตัวแรกและเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่น เช่น เริ่มต้นด้วยยากลุ่ม antimalarial ได้แก่ chloroquine (CQ) เมื่อไม่ได้ผลหรือตอบสนองไม่ดีก็หยุด CQ แล้วเปลี่ยนไปเป็น MTX เมื่อไม่ได้ผลหรือตอบสนองไม่ดีก็หยุด MTX แล้วเปลี่ยนเป็น sulfasalazine (SSZ) และยาอื่น ๆ ต่อไป การรักษาชนิดนี้มีประสิทธิภาพน้อยถึงปานกลาง จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะแรก และไม่รุนแรงร่วมกับไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ข้อดีคือเกิดผลข้างเคียงน้อยกว่า ผุ้ป่วยทนยา และบริหารยาได้ต่อเนื่อง มากกว่า ถ้ามีอาการแพ้ยาจะทราบชนิดของยาที่แพ้เพราะใช้ยาทีละตัว และราคายาโดยรวมถูกกว่าแบบอื่น
2. Step-up หรือ Add-on therapyเป็นการเริ่มการรักษาด้วยDMARD ตัวเดียว (monotherapy) เมื่อผู้ป่วยม่ตอบสนองต่อยาตัวหนึ่งจึงค่อยเพิ่ม DMARD ตัวที่ 2 และ/หรือ 3 เข้าไปเป็น combination therapy   เช่น เริ่มการรักษาด้วย MTX เมื่อผู้ป่วยตอบสนองต่อยาไม่ดีจึงเพิ่ม SSZ และ CQ เข้าไปตามลำดับ การรักษาชนิดนี้มีประสิทธิภาพปานกลาง จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เป็นมานานที่มีโรครุนแรงปานกลาง (moderate disease activity) และไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี รวมทั้งเหมาะกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงจากยา เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับหรือไตผิดปกติ ข้อดีคือผู้ป่วยไม่ต้องบริหารยาเกินความจำเป็น เกิดผลข้างเคียงน้อยกว่าการใช้ยาหลายตัวพร้อมกัน ผู้ป่วยสามารถทนยา (tolerate) และบริหารยาได้ต่อเนื่อง (compliance) มากกว่า รวมทั้งทราบยาชนิดที่แพ้ เพราะค่อย ๆ เพิ่มยาทีละตัว
3. Step-down therapyเป็นการเริ่มการรักษาด้วยยา2-3 ตัวพร้อมกันเป็น combination therapy เช่น เริ่มการรักษาด้วย MTX+SSZ+CQ เมื่อสามารถควบคุมอาการของโรคได้จนโรคสงบจึงค่อย ๆ ลดยาลงทีละตัว การรักาชนิดนี้มีประสิทธิภาพดี สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดี และเห็นผลเร็ว จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ข้ออักเสบปานกลางถึงรุนแรง (moderate to severe disease activity) และมีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ข้อเสียคือ อาจเกิดผลข้างเคียงมากกว่า ผู้ป่วยอาจไม่สามารถทนยา (tolerate) และบริหารยาได้อย่างต่อเนื่อง (compliance) เมื่อเทียบกับการรักษาแบบอื่น เมื่อแพ้ยาอาจสับสนไม่ทราบว่าแพ้ยาตัวไหน และราคายาแพงกว่าแบบอื่นในช่วงแรก

ปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี(Poor prognostic factor) ได้แก่

• มีภาวะทุพพลภาพ เมื่อมาพบแพทย์
• มีอาการแสดงนอกข้อเช่น rheumatoid nodules, secondary Sjogren’s syndrome, vasculitis, Felty’s syndrome, และ intersitital lung disease
• ตรวจพบrheumatoid factor ในเลือด
• ตรวจพบanti-cyclic citrullinated peptide antibody ในเลือด
• ตรวจพบข้อผุกร่อนจากภาพถ่ายรังสี

อนึ่งยากลุ่มDMARD นี้เป็นยาที่ออกฤทธิ์ช้า ส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน จึงเห็นผลการรักษาชักเจน ดังนั้น ในระหว่างที่รอ DMARD ออกฤทธิ์อาจพิจารณาให้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวดและบวมไปก่อน ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สตีรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drug หรือ NSAID) สตีรอยด์ขนาดต่ำในรูปกิน (5-10 มิลลิกรัมต่อวัน) สตีรอยด์ในรูปฉีดเข้าข้อ หรือยาแก้ปวดกลุ่ม opioid เช่น tramadol ในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อจำกัดทำให้แพทย์ไม่สามารถให้การรักษาด้วยยาอื่นข้างต้นได้   

Tight control strategy

นอกจากการใช้ยาที่มีประสิทธิภาพและเลือกกลยุทธ์ที่เหมาะสมแล้ว การติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด และปรับยาตามการตอบสนองของผู้ป่วยจนเข้าสู่ภาวะโรคสงบก็มีความสำคัญเช่นกัน เนื่องจากจะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น กล่าวคือ ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะโรคสงบจำนวนมากขึ้นและรวดเร็วขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยเหล่านี้ประสบภับภาวะทุพพลภาพน้อยลง และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น วีธีนี้เรียกว่า tight control strategy ซึ่งประกอบด้วย

1. ใช้ดัชนีชี้วัดความรุแรงของโรค เพื่อติดตามผลการตอบสนองต่อการรักษา ดัชนีเหล่านี้ประกอบด้วยตัวแปรต่าง ๆ ที่บ่งถึงความรุนแรงของโรค ได้แก่

• จำนวนข้อบวม จำนวนข้อกดเจ็บ
• ความรู้สึกของผู้ป่วยต่อโรคว่ากำเริบแค่ไหน โดยให้เป้นคะแนนจาก 0-10
• ความรู้สึกของแพทย์ต่อโรคว่ากำเริบแค่ไหน โดยให้เป็นคะแนนจาก 0-10
• และค่า ESR หรือ CRP

อย่างไรก็ดีการใช้ดัชนีดังกล่าวอาจไม่เหมาะในชีวิตประจำวัน แพทย์อาจจะใช้วิธีประเมินความรุนแรงของโรคอย่างง่ายคือใช้ตัวแปรเหล่านี้ประเมินคร่าว ๆ ว่าผู้ป่วยอาการดีขึ้นหรือไม่เมื่อเปรียบเทียบกับครั้งที่แล้ว เช่น จำนวนข้อบวม และข้อกดเจ็บลดลง ค่า ESR ลดลง

2. ตั้งเป้าหมายในการรักษาว่าผู้ป่วยจะต้องเข้าสู่ภาวะโรคสงบ ดังนั้น ทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาติดตามการรักษา เมื่อแพทย์ประเมินโดยใช้ดัชนีชี้วัดความรุนแรงของโรคแล้วพบว่า โรคยังไม่สงบ แพทย์ควรจะพิจารณาปรับเปลี่ยน DMARD ตามความเหมาะสมเพื่อที่จะควบคุมอาการของโรคให้เข้าสู่ภาวะโรคสงบให้ได้โดยเร็ว อนึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะโรคสงบแตกต่างกันตามดัชนีชี้วัดความรุนแรงของโรค และอาจไม่สะดวกต่อแพทย์ที่ไม่ชำนาญในการใช้เกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น ดังนั้น ในชีวิตประจำวันแพทย์อาจประเมินภาวะโรคสงบโดยใช้เกณฑ์อย่างง่ายคือ ผู้ป่วยต้องไม่มีอาการปวด ไม่มีข้อฝืดขัดตอนเช้าหรือมีน้อยกว่า 15 นาที ตรวจร่างกายไม่พบข้อบวม และกดเจ็บ และผลการตรวจค่าที่แสดงถึงการอักเสบ เช่น ESR หรือ CRP ควรจะปกติ
3. ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด (ftrquent follow-up) เช่น ทุก ๆ 1 เดือนในช่วง 6 เดือนแรกของการรักษา เพื่อจะได้ปรับเปลี่ยนการรักษาให้เหมาะสม แล้วค่อยติดตามห่างขึ้นเป็นทุก 3 เดือน เมื่อโรครุนแรงน้อยลง หรือโรคสงบ และผู้ป่วยไม่ต้องการปรับเปลี่ยนการรักษามากนัก

การรักษาด้วยยาเป็นการรักษาที่ช่วยลดอาการปวดและการอักเสบของข้อ และป้องกันข้อผุกร่อน ข้อผิดรูปและพิการอย่างถาวร ส่วนการฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงานของข้อ และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยนั้นทำได้โดยการทำกายภาพบำบัด การทำกายภาพบำบัดนั้นมีจุดมุ่งหมายหลักเพื่อเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวข้อ และเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อ (muscle strengthening) ซึ่งมักจะอ่อนแรงลงเมื่อมีข้ออักเสบเรื้อรังเนื่องจากไม่ได้ใช้กล้ามเนื้อบริเวณนั้นเป็นเวลานาน นอกจากนี้การทำกายภาพบำบัด เช่น การแช่น้ำอุ่น แช่พาราฟินหรืออัลตราซาวด์นั้นจะช่วยบรรเทาอาการปวดข้อ และฝืดขัดข้อได้อีกด้วย แต่อย่างไรก็ดีถ้าผู้ป่วยมีข้ออักเสบเรื้อรังเป็นเวลานาน จนกระทั่งข้อและเนื้อเยื่อใกล้เคียงถูกทำลายแล้ว เช่น ข้อเคลื่อนหลุด ข้อผิดรูปพิการอย่างถาวรหรือเส้นเอ็นขาด การรักษาที่เหมาะสมคือการผ่าตัดซ่อมเส้นเอ็นหรือข้อ และการเปลี่ยนข้อเทียม (arthroplasty) ก็จะช่วยฟื้นฟุการทำงานของข้อและยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้นด้วย