วัณโรค

วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางเดินหายใจมาตั้งแต่อดีต ปัจจุบันโรคนี้ได้รับความสนใจจากองค์การอนามัยโลก เนื่องจากอัตราการติดเชื้อเริ่มมากขึ้นและมีเชื้อที่ดื้อยามากขึ้น ประมาณว่าปีหนึ่งจะมีคนติดเชื้อใหม่ประมาณ 8 ล้านคนและเสียชีวิตประมาณ 3 ล้านคนต่อปี

การแพร่ของเชื้อโรค Transmission

เชื้อวัณโรคจะแพร่โดยเชื้อจนอยู่ในเสมหะที่มีขนาด 1-5 ไมครอนซึ่งจะไปถึงถุงลมในปอดและทำให้เกิดการติดเชื้อ เสมหะนี้จะเกิดจากการไอ จาม พูดหรือร้องเพลง เชื้อโรคอาจจะอยู่ที่กล่องเสียงหรือในปอด หากเสมหะมีขนาดใหญ่กว่านี้จะถูกติดที่เยื่อบุโพรงจมูกวึ่งไม่ทำให้เกิดโรค

สภาวะที่เอื้อต่อการติดเชื้อได้แก่

• จำนวนเชื้อวัณโรคที่อยู่ในอากาศ
• ความเข้มข้นของเชื้อโรคซึ่งขึ้นกับปริมาณเชื้อและการถ่ายเทของอากาศ
• ระยะเวลาที่คนอยู่ในห้องที่มีเชื้อโรค
• ภูมิคุ้มกันของคนที่สัมผัสโรค

วิธีการที่จะทำให้เชื้อในอากาศมีน้อยลง

หากเชื้อที่อยู่ในอากาศมีปริมาณมากคนที่อยู่ในสิ่งแวดล้อมก็มีโอกาศที่จะติดเชื้อโรค

สำหรับท่านที่พักอาศัยกับผู้ที่เป็นวัณโรคปอด ก็สามารถนำวิธีนี้ไปใช้เพื่อลดเชื้อในอากาศซึ่งจะทำให้ลดการติดเชื้อได้ วิธีที่จะลดปริมาณเชื้อได้แก่

1. เพิ่มการถ่ายเทของอากาศโดยให้มีปริมาตรของอากาศที่ไหลเวียนประมาณ 6 เท่าของห้องต่อชั่วโมงซึ่งจะทำให้เชื้อในห้องเจือจางลง
2. ให้แสงแดดส่องเข้ามาในห้องซึ่งมี ultraviolet สามารถฆ่าเชื้อโรคได้
3. ให้ผู้ป่วยรับยารักษาวัณโรค
4. ให้ผู้ป่วยผูกหน้ากากซึ่งจะต้องคลุมทั้งปากและจมูก

เชื้อที่เป็นสาเหตุ

เชื้อวัณโรคมีอยู่หลายสายพันธุ์ได้แก่

1. M. tuberculosis complex
2. M. tuberculosis
3. M. bovis
4. M africnum
5. M. microti
6. M. canetti

กลไกการเกิดโรควัณโรค

หลังจากที่เราหายใจเอาเชื้อโรคเข้าในปอด หการ่างกายเรามีภูมิก็จะฆ่าเชื้อโรคได้ หากฆ่าได้ไม่หมดเนื่องจากจำนวนหรือความรุนแรงของเชื้อ เชื้อก็จะอยู่ในเม็ดเลือดขาว และแบ่งตัวอย่างช้าประมาณว่าจะแบ่งตัวทุก 25-32 ชมจนกระทั่งเวลาผ่านไป 2-12 สัปดาห์จะมีปริมณเชื้อ 1000-10000 เซลล์ซึ่งมีปริมาณมากพอที่จำทำให้ร่างกายสร้างภูมิต่อโรคซึ่งสามารถตรวจพบภูมิโดยการทดสอบทางผิวหนัง ก่อนที่ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันเชื้อจะแพร่กระจายไปยังระบบน้ำเหลืองและกระแสเลือดไปยังอวัยวะต่างๆ เช่น ต่อมน้ำเหลือง ไขกระดูก ตับ ม้าม ปอดกลีบบน ไต กระดูก และสมอง เมื่อร่างการสร้างภูมิเต็มที่เชื้อจะไม่แบ่งตัวหรือแบ่งตัวช้ามากและจะไม่ติดต่อหรือเกิดโรค

สำหรับในบางภาวะที่ภูมิอ่อนแอเช่น ผู้ป่วยโรคเอดส์ เบาหวาน silicosis ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิ จะมีโอกาสเกิดติดโรคได้ง่ายโดยเฉพาะใน 2 ปีแรก

อาการและอาการแสดงของโรควัณโรค

คนที่ติดเชื้อวัณโรคมีอาการได้หลายรูปแบบ บางคนอาจจะไม่มีอาการบางคนอาจจะมีอาการมากทั้งนี้ขึ้นกับปัจจัยดังต่อไปนี้

1. ปัจจัยที่ตัวผู้ป่วย

• ได้แก่อายุสำหรับเด็กและคนสูงอายุจะมีความรุนแรงมากกว่าคนหนุ่มสาว
• สภาวะของภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย เช่นคนที่เป็นโรคเอดส์ คนที่รับประทานยากดภูมิ ขาดอาหาร
• โรคที่พบร่วม เช่นโรคถุงลมโป่งพอง เบาหวาน
• การฉีดวัคซีนป้องกันวัณโรค

2. ปัจจัยด้านตัวเชื้อโรค

• ความรุนแรงของตัวเชื้อ
• ตำแหน่งที่เกิดโรค

3. ปฎิกิริยาระหว่างผู้ป่วยและตัวเชื้อโรค มีปฎิกิริยามากก็จะเกิดอาการมาก เช่นไข้หรือไอเป็นต้น

• ตำแหน่งที่เกิดโรค
• ความรุนแรงของโรค

ก่อนหน้าที่จะมีการระบาดของโรคเอดส์เราจะพบว่าวัณโรคจะเป็นที่ปอดประมาณร้อยละ85 ส่วนอีกร้อยละ15จะเป็นวัณโรคที่ปอดและนอกปอด แต่หลังจากที่มีโรคเอดส์พบว่าร้อยละ 38เป็นวัณโรคปอด ร้อละ 30 เป็นวัณโรคนอกปอด ร้อยละ 32 เป็นทั้งวัณโรคปอดและนอกปอด

อาการทั่วๆไป

เป็นอาการที่เกิดจากโรคแต่ไม่ได้บอกว่าเป็นวัณโรคที่ตำแหน่งไหน อาการที่สำคัญได้แก่

• ไข้ พบว่าผู้ป่วยโรควัณโรคจะมีไข้ได้ตั้งแต่ร้อยละ 37-80 แต่ก็มีผู้ป่วยร้อยละ 21 ที่ไม่มีไข้เลย หลังจากได้รับยารักษาวัณโรคพบว่าไข้จะลงในหนึ่งและสองสัปดาห ์ ร้อยละ34,64 ตามลำดับระยะเวลาเฉลี่ยที่ไข้ลงประมาณ 10 วัน
• อาการอื่นๆที่พบได้ได้แก่ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย น้ำหนักลด ครั่นเนื้อครั่นตัว เหงื่อออกกลางคืน
• พบว่าเม็ดเลือดขาวอาจจะต่ำ ปกติหรือสูงก็ได้ ในรายที่เป็นมานานจะพบภาวะโลหิตจางด้วย
• อาการของเลือแรโซเดียมต่ำซึ่งจากปอดที่ติดเชื้อวัณโรสร้าง antidiuretic hormone-like substance

อาการของวัณโรคปอด

• อาการเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุดในระยะแรกๆอาจจะไอแห้งๆไม่มีเสมหะ หากไม่รักษาเมื่อมีการอักเสบเพิ่มมากขึ้นและมีการทำลายเนื้อเยื่อก็จะทำให้มีเสมหะ
• ไอเสมหะมีเลือดออก ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคมักจะไม่มีเลือดออกในเสมหะนอกจากจะเกิดจากผู้ป่วยมีโรคอยู่เก่าเช่น ถุงลมโป่งพองจากวัณโรค (Tuberculosis bronchiectasis) เส้นเลือดที่ผนังฝีในปอดแตก การติดเชื้อราในปอด หรือการติดเชื้อแบคทีเรีย

การตรวจทางรังสี

• ผู้ป่วยวัณโรคส่วนใหญ่จะมีความผิดปกติทางรังสี
• ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคที่หลอดลม endobronchial lesion ภาพรังสีทรวงอกจะปกติ
• ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคปอดและโรคเอดส์ก็อาจจะมีภาพรังสีทรวงอกปกติได้
• ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่เกิดจากการติดเชื้อโรควัณโรคที่ปอดโดยตรง(พึ่งจะได้รับเชื้อ) มักจะเกิดโรคที่ปอดกลีบกลาง และกลีบล่าง( mid-
  dle or lower lung zone infiltrate) และมักจะมีต่อมน้ำเหลืองที่ขัวปอดโต( hilar adenopathy)
• ส่วนผู้ป่วยวัณโรคที่เกิดจากการติดเชื้อในอดีตมักจะเกิดที่ปอดกลีบบน(upper lobes ) ต่อมน้ำเหลืองที่ขัวปอดมักจะไม่โต แต่อาจจะโตในเด็ก

วัณโรคนอกปอด

การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอดจะยากกว่าวัณโรคที่เกิดในปอดเนื่องจากอาการไม่ชัดเจน ตำแหน่งที่เกิดก็ตรวจหาเชื้อลำบาก เชื้อที่เกิดก็มีปริมาณน้อยทำให้ตรวจพบลำบาก และแพทย์ก็ไม่คุ้นเคย

Disseminated tuberculosis

หมายถึงภาวะที่ภูมิของร่างการไม่สามารถจำกัดเชื้อไว่บริเวณใดบริเวณหนึ่ง เชื้อวัณโรคจะแพร่กระจายไปยังอวัยวะต่างๆ ดังนั้นอาการของโรคจึงไม่เฉพาะ อาการส่วนใหญ่ได้แก่ ไข้ น้ำหนักลด เหงื่อออก เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย อาจจะมีอาการไอเป็นบางราย ตรวจร่างกายอาจจะปกติ ตับอาจจะโต ต่อมน้ำเหลืองอาจจะโต ลักษณะของรังสีทรวงอกจะมีลักษณะเฉพาะซึ่งพบไดร้อยละ ้50-98 ของผู้ป่วย ดูภาพที่นี่

วัณโรคต่อมน้ำเหลือง

มักจะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่คอโดยมากมักจะเป็นข้างเดียว แรกๆจะไม่เจ็บและไม่มีการอักเสบ แต่เมื่อไม่รักษาก็จะแตกเป็นหนอง แผลจะหายช้า ต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดอาจจะมีการอักเสบและโตซึ่งกดหลอดลมทำให้ปอดแฟบได้ หากมีไข้อาจจะมีวัณโรคที่อื่น ผู้ป่วยโรคเอดศืที่มีต่อมน้ำเหลืออักเสบอาจจะมีวัณโรคปอดได้ร้อยละ 5-70

วัณโรคเยื่อหุ้มปอด

กลไกการเกิดวัณโรคปอดมีได้สองวิธีคือ

1. เชื้อวัณโรคปริมาณเล็กน้อยเข้าสู่เยื่อหุ้มปอด ร่างกายก็สร้างภูมิต่อต้านเชื้อ และเกิดปฎิกิริยาภูมิแพ้ทำให้เกิดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการจะมีไข้ เจ็บหน้าอก หากมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมากอาจจะมีอาการหอบเหนื่อย ผู้ป่วยร้อยละ 30 ของผู้ป่วยวัณดรคเยื่อหุ้มปอดจะไม่พบจากการตรวจทางรังสี แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีเชื้อวัณโรคในปอดจากการตรวจชิ้นเนื้อปอด
2. ชนิดที่2เกิดจากเชื้อปริมาณมากซึ่งอาจจะเกิดจากแตกของโพรงหนองเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอด ทำให้เกิดหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด Empyema ส่วนใหญ่จะพบวัณโนคปอดร่วมด้วย

วัณโรคทางเดินปัสสาวะ

ผู้ป่วยมักจะมีอาการปัสสาวะบ่อย ปวดปัสสาวะ ปัสสาวะมีัเลือด อาจจะมีอาการเจ็บเอวร่วมด้วย สำหรับผู้หญิงก็อาจจะมีอาการปวดประจำเดือน ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ หรือเป็นหมัน ส่วนผู้ชายก็อาจจะมีก้อนที่อัณฑะ การวินิจฉัยส่วนใหญ่จะได้จากการตรวจปัสสาวะพบมีเม็ดเลือดขาวแต่ไม่มีเชื้อแบคทีเรีย เมื่อนำปัสสาวะมาเพาะเชื้อวัณโรคก็อาจจะพบเชื้อวัณโรค หรือตรวจภาพรังสีทรวงอกก็อาจจะพบความผิดปกติได้ร้อยละ 40-75

วัณโรคกล้ามเนื้อและกระดูก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นวัณโรคกระดูกหรือข้อมักจะไปพบแพทย์ด้วยเรื่องปวดและเคลื่อนไหวลำบาก โดยเฉพาะในเด็กต้องวินิจฉัยให้เร็วเพราะเชื้ออาจจะทำลายการเจริญของกระดูกซึ่งอาจจะทำให้เกิดการพิการ และหากเป็นที่กระดูกสันหลังก็อาจจะทำให้กดไขสันหลังและพิการ

วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง

เป็นภาวะที่มีความรุนแรงมากซึ่งอาจจะทำให้เกิดความพิการ เชื้อสามารถเข้าสู่สมองได้โดยสองวิธีคือ เชื้อที่มาตามกระแสเลือดเนื่องมาจากการติดเชื้อครั้งแรกหรือจากการที่เชื้อจากปอด หรือเกิดจากเชื้อที่ในสมองแตกเข้าเยื่อหุ้มสมอง ผู้ป่วยจะมีไข้ ปวดศรีษะเวลาเบ่งอุจาระหรือไรจะปวดมากขึ้น หากไม่ได้รักษาผู่ป่วยจะซึมลง การวินิจฉัยนอกจากประวัติแล้วหากตรวจร่างกายจะพบว่ามีอาการคอแข็งร่วมด้วย หากสงสัยต้องมีการเจาะหลังเอาน้ำไขสันหลังออกมาตรวจ ผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองมักจะมีวัณโรคปอดร่วมด้วยร้อยละ 50

วัณโรคในช่องท้อง

อวัยวะในช่องท้องเป็นวัณโรคได้ทุกตำแหน่ง ตั้งแต่ปากจรดทวารหนัก แต่ตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือบริเวณลำไส้เล็กต่อกับลำไส่ใหญ่ที่เรียกว่า caecum ผู้ป่วยมักจะพบแพทย์ด้วยเรื่องปวดท้องหรือคลำได้ก้อนบริเวณท้องน้อยซึ่งอาจจะเหมือนอาการของโรคมะเร็ง การวินิจฉัยทำได้โดยการผ่าเอาชิ้นเนื้อไปตรวจ

นอกจากนั้นเชื้อวัณโรคยังสามารถเกิดที่เยื่อบุช่องท้องที่เรียกว่า peritoneum ทำให้เกิดการอักเสบ ผู้ป่วยจะมาด้วยเรื่องปวดท้องทั่วไป ท้องบวมขึ้น ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ท้องมารมีน้ำในช่องท้อง การวินิจฉัยทำได้โดยการเจาะน้ำในช่องท้องออกมาวินิจฉัย

วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ

อาการของผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจก็จะมีไข้เบื่ออาหาร น้ำนักลดเหมือนวัณโรคทั่วไปแต่จะมีอาการเจ็บหน้าอก หากมีน้ำในช่องหัวใจมากก็จะมีอาการของหบเหนื่อยและบวมหลังเท้า การวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจภาพรังสีทรวงอกพบว่าหัวใจโต ตรวจคลื่นเสียงหัวใจ 2D Echocardiography พบว่ามีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ และต้องเจาะเอาน้ำไปตรวจ

การวินิจัยโรค

การวินิจที่ถูกต้องจะต้องตรวจพบตัวเชื้อโรค โดยการนำสารหลั่งต่างมาตรวจ เช่น เสมหะ น้ำจากกระเพาะอาหาร น้ำจากช่องปอด น้ำไขสันหลัง นอกจากนั้นหากสามารถเพาะเชื้อโรคได้จะทำให้การวินิจฉัยถูกต้อง การนำมาเพาะเชื้อก็มีความจำเป็นเนื่องจากเชื้อวัณโรคมีการดื้อยาบ่อยทำให้ต้องทราบว่าเชื้อดื้อต่อยาอะไรบ้าง เพื่อจะได้ปรับยาที่ใช้รักษา นอกจากนั้นระยะเวลาก็มีความสำคัญ

เนื่องจากความสำคัญของการตรวจหาเชื้อโรคดังนั้นการเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจจึงมีความสำคัญซึ่งจะละเลยไม่ได้

การตรวจเสมหะ

ควรจะตรวจเสมหะอย่างน้อย 3 ครั้ง(ไม่เกิน 6 ครั้ง)โดยการตรวจวันละครั้ง เสมหะที่ได้ต้องมาจากในปอดโดยการไอ ไม่ควรขักน้ำลายหรือน้ำมูก ให้ไอเอาเสมหะออกมา ข้อต้องระวังการเก็บเสมหะเนื่องจากโรคนี้สามารถติดต่อทางการไอดังนั้นควรจะเก็บเสมหะในที่โล่งๆ ไม่ควรจะเก็บในห้องที่อยู่กันหลายคนและการระบายอากาศไม่ดีเพราะจะติดต่อคนอื่น

อุปกรณ์ที่ใส่เป็นขวดปากกว้าง มีฝาปิดมิดชิด น้ำไม่สามรถเข้าไปได้ เมื่อเก็บเสร็จแล้วต้องปิดฝาให้สนิท และรีบนำส่งห้องปฏิบัติการณ์ สำหรับท่านที่มีเสมหะน้อยอาจจะทำได้โดยการพ่นน้ำเกลือเพื่อให้เสมหะออกมา แต่ควรจะระบุด้วยว่าเป็นเสมหะที่เกิดจากการพ่นยาเพราะในเสมหะอาจจะมีลักษณะใสทำให้เจ้าหน้าที่ไม่ตรวจ

การตรวจเขื้อวัณโรคจากน้ำย่อย

เนื่องจากเด็กไม่สามารถที่จะไอและเอาเสมหะมาตรวจจึงใช้วิธีใส่สายยางเข้าไปในกระเพาะและดูดเอาน้ำย่อยประมาณ 50 ซมโดยที่เด็กจะต้องงดอาหารประมาณ 8-10 ชมโดยสามารถตรวจพบเชื้อได้ประมาณร้อยละ 40

การตรวจเชื้อจากการส่องกล้อง Bronchoscope

ในรายที่สงสัยว่าจะเป็นวัณโรคปอดแต่ตรวจเสมหะแล้วไม่พบเชื้อ การส่องกล้องเข้าไปตรวจในหลอดลมแล้วใช้น้ำล้างเอาเสมหะออกมาตรวจ หรืออาจจะตัดชิ้นเนื้อเยื่อเพื่อไปส่องกล้องหาเชื้อวัณโรค

การตรวจหาเชื้อจากปัสสาวะ

จะเก็บปัสสาวะในตอนเช้าโดยเก็บช่วงกลางของปัสสาวะโดยนำไปเพาะเชื้อ การยอมเชื้อมักจะไม่พบเชื้อ และไม่ควรจะรับยาปฏิชีวนะเพราะยาปฏิชีวนะจะทำให้เพาะเชื้อไม่ขึ้น

การเพาะเชื้อจากเลือด

จะต้องใช้หลอดนำส่งและจานเลี้ยงเชื้อเฉพาะสำหรับเชื้อวัณโรค

การตรวจน้ำไขสันหลัง

การวินิจฉับวัณโรคเยื่อหุ้มสมองโดยการตรวจน้ำไขสันหลังจะพบว่าระดับน้ำตาลในน้ำไขสันหลังจะต่ำ โปรตีนในน้ำไขสันหลังจะมากกว่า50%ของในเลือด เซลล์ในน้ำไขสันหลังส่วนใหญ่เป็นชนิด lymphocyte การนำน้ำไขสันหลังไปย้อมมักจะไม่พบตัวเชื้อแต่การเพาะเชื้อก็อาจจะขึ้นเชื้อวัณโรค

การตรวจน้ำจากแหล่งอื่น

เช่นน้ำจากช่องท้อง เยื่อหุ้มปอด หลักการแบบเดียวกับน้ำไขสันหลัง

การตรวจเนื้อเยื่อ

การตัดเนื้อเยื่อจากเยื่อหุ้มปอด เยื่อบุช่องท้อง เยื่อหุ้มหัวใจ หรือเนื้อเยื่ออื่นๆเช่นต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น แล้วนำเนื้อเยื่อไปย้อมก็อาจจะพบตัวเชื้อโรค แต่ต้องระมัดระวังเรื่องการแพร่กระจายของเชื้อโรค

การตรวจหาเชื้อวัณโรคโดยวิธี RNA and DNA amplification

การตรวจด้วยวิธีนี้จะทำให้วินิจฉัยได้เร็ว จากการทำในห้องทดลองพบว่าสามารถตรวจพบเชื้อโรคแม้ว่าจะมีจำนวนน้อย 10 เซลล์ เมื่อเปรียบเทีบกับการตรวจเสมหะด้วยวิธีปกติ พบว่าหากย้อมเชื้อพบเชื้อการตรวจวัณโรคด้วยวิธีนี้จะให้ความไว sensitivity ร้อยละ95และความแม่ยยำ specificity ร้อยละ 98 หากตรวจย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ จะพบความไวร้อยละ 48-53และความแม่นยำร้อยละ 95 ของการตรวจโดยวิธีเพาะเชื้อ

การเพาะเชื้อวัณโรค

เมื่อเก็บเสมหะหรือสารคัดหลั่งอย่างได้แล้วก็จะนำสารคัดหลั่งนั้นไปเพาะเชื้อวัณโรคเพราะ

1. การเพาะเชื้อมีความไวในการวินิจฉัยเพราะสามารถให้การวินิจฉัยแม้ว่าจะมีปริมาณเชื้อน้อยกว่า 10 เซลล์
2. เพื่อแยกสายพันธ์ของเชื้อ
3. เพื่อทำการทดสอบว่าเชื้อดื้อต่อยาอะไรเพื่อประโยชน์ในการเลือกยาที่ใช้
4. เพื่อทำ genotype

การทดสอบ Tuberculin test

การติดต่อ การติดเชื้อ  วัณโรคดื้อยา  การวินิจฉัย  การรักษา  การป้องกันวัณโรค วัณโรค