การรักษาโรคดีซ่านอุดกั้น

การรักษาทางการส่องกล้อง (Therapeutic endoscopy)

• ภาวะ malignant biliary obstruction นั้นวิธีการรักษาที่อาจทำให้หายขาดได้มีวิธีเดียวคือการผ่าตัด แต่ก็ยังมีข้อถกเถียงกันถึงการทำโดย preoperative biliary drainage ว่าจำเป็นหรือไม่ โดยสรุปแล้วการระบายท่อน้ำดีก่อนการผ่าตัดอจมีมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิต,มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือมีภาวะขาดสารอาหาร ศัลยแพทย์หลายคนไม่นิยมการทำ preoperative biliary drainage เนื่องจากกลัวการเกิดการติดเชื้อหลังการทำการส่องกล้อง ส่วนเหตุผลของผู้ที่ต้องการการระบายน้ำดีก่อนผ่าตัด ก็เนื่องจาการระบายท่อน้ำดีไว้ก่อนทำให้ลดระยะเวลาการพักฟื้นช่วงหลังการผ่าตัด และอาจช่วยลดอัตรการเกิดไตวาย ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านนิยมส่งผู้ป่วยไปทำ biliary drainage ถ้าศัลยแพทย์ยังไม่พร้อมที่จะผ่าตัด เนื่องจากคิวผ่าตัดยาวหรือต้องการ ให้ (Percutaneous biliary drainage, PTBD) ข้อมูลทั่วไปก็คือการทำ PTBD สามารถทำได้ในผู้ป่วยทุกรายที่มีการขยายของท่อน้ำดีในตับ เพราะในผู้ป่วยที่มีการอุดตันบริเวณขั้นตับและต้องการระบายท่อน้ำดีชั่วคราวอาจจะได้ประโยชน์จาก ERCP น้อยกว่า PTBD กอปรกับการทำ ERCP ในภาวะเหล่านี้ทำได้ยากและต้องการแพทย์ส่องกล้องที่เชียวชาญ และถึงแม้การระบายน้ำดีทางการส่องกล้องจะทำได้สำเร็จ แต่โอกาสที่จะมีผลแทรกซ้อนอันได้แก่การติดเชื้อทางท่อน้ำดีก็พบได้มากพอสมควรข้อเสียโดยทั่วไป external biliary drainage (PTBD) คือทำให้มีการสูญเสียน้ำและเกลือแร่จำนวนมาก ผู้ป่วยอาจเกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เกิด prerenal azothemia,hypokalemia หรือ servere metabolic acidosis หลังทำ PTBD นอกจากนี้การทำ PTBD ก็ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือมี ascites มากๆ
• CBD stones ในอดีต ERCP ใช้สำหรับการวินิจฉัยโรคในระบบท่อทางเดินน้ำดี และตับอ่อนเท่านั้นในปัจจุบันได้มีความก้าวหน้าในการรักษา โดยการส่องกลิ้องทางเดินอาหารและ ERCP ก็ได้กลายมาเป็นหัตถการสำคัญในการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของนิ่วในท่อน้ำดี ซึ่งสามารถรักษาด้วยการทำ ERCP โดยทำ sphincterotomy และดึงนิ่วออกด้วย ballon หรือ basket ในกรณีที่นิ่วมีขนาดใหญ่อาจใช้ mechanical หรือ electrohydrolic litrotripsy ช่วย
• Benign biliary stricture  มักพบหลังการผ่าตัดระบบทางเดินน้ำดี โดยพบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดถุงน้ำดีไม่ว่าจะเป็นแบบเปิดหน้าท้อง (open cholecystectomy, OC) หรือจากผ่านทางส่องกล้อง (laparoscopic cholecystectomy, LC) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้องพบว่า biliary injury จาการผ่าตัดส่องกล้องจะปรากฎขึ้นเร็วกว่า (ภายใน 30 วันเทียบกับิ250วัน) Bismuth type I และ II เป็นการตีบที่พบได้บ่อยในผู้ที่ทำ OC เมื่อเทียบกับ LCซึ่งมักเกิดการตีบที่ขั้วตับ (Bismuth type II and IV)ศัลยแพทย์หลายท่านนิยมที่จะทำการรักษาโดยการทำ hepaticojejunostomy ปัจจุบันการรักษาโดยการทำ  ERCP ร่วมกับการระบายน้ำดีเป็นทางเลือกอีกทางหนึ่งในการรักษา ซึ่งยังคงต้องรอผลการรักษาเปรียบเทียบในการรักษาทั้ง 2 แบบนี้ต่อไป
• Post liver transplant biliary tract stricture เป็นภาวะหนึ่งที่พบมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะมีการผ่าตัดเปลี่ยนตับมากขึ้น โดยทั่วไปการรักษาโดยการส่องกล้องเป็นวิธีการักษาที่นิยมทำก่อนการไปผ่าตัด bypass ผลของการรักษาโดย ERCP ให้ผลดีมากแต่ต้องการรักษาหลายครั้งจนกว่าที่จุดตีบจะมีการขยายอย่างถาวรการตีบหลังการผ่าตัดเปลี่ยนตับมี 2 แบบ คือ เป็น ana-stomotic และ non- anastomotic stricture. Non anastomotic stricture เป็นผลจาก ischemic in jury และ incomepatiple blood group การรักษาโดยการส่องกล้องมักจะได้ผลไม่ค่อยดีนักในผู้ป่วยในกลุ่มนี้ขณะที่ผลการรักษาในผู้ป่วยที่บริเวณ anastomotic stricture ให้ผลที่ดีกว่ามาก
• Stricture secondary to chronic pancreatitis ผลของการรักษาโดยวิธีการส่องกล้องในโรคนี้ยังได้ผลไม่ค่อยดีเท่าที่ควร
• Primary sclerosing cholangitis (PSC) เป็นโรคที่ไม่รุนแรงอีกโรคหนึ่งที่ต้องการการรักษาโดยการส่องกล้อง โดยมีลักษณะที่สำคัญคือ multifocal strictures ของ intrahepatic และหรือ extrahepatic duct ในปัจจุบันที่วงการแพทย์แนะนำให้ทำการรักษาโดยการส่องกล้องเพราะทำให้เพิ่มอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีและสามารถเพิ่มประสิทธิภาพในการดำรงชีวิตในผู้ป่วยที่เป็น PSC และมีภาวะดีซ่านจากการตีบแคบของท่อน้ำดี โดยทั่วไปการรักษาโดยการส่องกล้องทำได้เฉพาะในการตีบของท่อน้ำดีใหญ่ ๆ ในขระที่การรักษาในท่อน้ำดีเล็ก ๆ ที่ตีบนั้นทำได้ยากที่สำคัญในกรณีที่มี Long structure ต้องแยกจากการตีบจากมะเร็งท่อน้ำดีให้ได้ โดยปกติการเกิดมะเร็งจากท่อน้ำดีภายหลัง PSC พบได้แต่จะมีลักษณะยาวและแน่น วิธีการเดียวที่จะแยกภาวะ PSC และมะเร็งท่อน้ำดีทำได้โดยการตรวจชิ้นเนื้อหรือโดยการดู bile cytology การตรวจ tumor marker เช่น CA199 มักมีประโยชน์น้อยเนื่องจากมีผลลบลวงได้พอสมควร
• Palliative biliary drainage ในผู้ป่วยที่มีการตีบจากมะเร็งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้เป็นจุดที่ได้มีนำมาถกเถียงกันอย่างมาก วิธีการทำในปัจจุบันได้แก่การระบายท่อน้ำดีผ่านทางผิวหนัง และการระบายผ่านทางการส่องกล้อง ข้อได้เปรียบของการรักษาทางการส่องกล้องคือ เป็นการระบายที่น้ำดีไหลกลับสู่ระบบทางเดินอาหารตามปกติ โดยที่ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยวิธีนี้จะได้รับการใส่และเปลี่ยนท่อพลาสติกทางการส่องกล้อง ส่วนการทำ PTBD ในกรณีดังกล่าวทำได้ยากและมีความเสี่ยงสูงกว่าโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการอุดตันท่อน้ำดีส่วนปลายและมี ascites อย่างไรก็ตามยังมีข้อจำกัดในการรักษาโดยวิธีนี้เช่นในกรณีที่เคยผ่าตัดทำให้มีการเลี่ยนตำแหน่งของอวัยวะภายใน กล้องอาจส่องเข้าไปไม่ถึง ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันอย่างสมบูรณ์ที่ขั้วตับจะมีโอกาสรักษาสำเร็จยาก และอาจมีผลแทรกซ้อนจากการรักษาสูงเกินไปทำให้การทำ PTBD มีข้อเปรียบมากกว่า
  โดยสรุปการวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วยที่มาด้วย obstructive jaundice มีการเปลี่ยนแปลงจากในอดีตมาก การซักประวัติและการตรวจร่างกายที่ดีอาจจะเพียงพอที่จะให้การวินิจฉัยได้ในระดับหนึ่ง แต่การวางแผนการรักษาจำเป็นต้องอาศัยวิธีการตรวจโดยเฉพาะ imaging ใหม่ ๆ โดยทั่วไปแล้ว ERCP เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับ CBD stone แต่ในกรณีที่มีการอุดตันของท่อน้ำดีจากสาเหตุส่วนอื่น การทำ PTBD และการผ่าตัดก็เป็นทางเลือกที่น่าสนใจ ส่วนการที่จะเลือกว่าจะใช้วิธีใดในการรักษานั้นก็ขึ้นอยู่กับความชำนาญของแพทย์ผู้ให้การรักษา ข้อจำกัดของผู้ป่วยและความเสี่ยงของการรักษาที่ให้ประกอบกันี่