ผู้ป่วยโรคไตกินผักและผลไม้อะไรได้บ้าง

1. ก่อนเลือกผักและผลไม้ ต้องตรวจอะไร

ค่า eGFR เพียงอย่างเดียวไม่สามารถบอกได้ว่าต้องงดผักชนิดใด ผู้ป่วย CKD ระยะเดียวกันอาจได้รับคำแนะนำต่างกัน ข้อมูลที่ควรพิจารณา ได้แก่

• ค่าโพแทสเซียมในเลือดล่าสุดและแนวโน้มจากผลเดิม
• ระยะ CKD และปริมาณปัสสาวะ
• ยาที่อาจเพิ่มโพแทสเซียม เช่น ACE inhibitor, ARB, spironolactone หรือ finerenone
• ภาวะเลือดเป็นกรด เบาหวานที่ควบคุมไม่ดี และท้องผูก
• ประวัตินิ่วแคลเซียมออกซาเลตหรือภาวะออกซาเลตทำลายไต
• ภาวะขาดสารอาหาร น้ำหนักลด หรือรับประทานอาหารได้น้อย

ช่วงอ้างอิงของโพแทสเซียมแตกต่างกันเล็กน้อยตามห้องปฏิบัติการ โดยทั่วไปมักอยู่ประมาณ 3.5–5.0 mmol/L ควรใช้ช่วงอ้างอิงที่พิมพ์ในใบตรวจและให้แพทย์แปลผลร่วมกับอาการ

2. ถ้ายังไม่มีผลโพแทสเซียม ให้พิจารณาตามระยะไตอย่างไร

ในเวชปฏิบัติ ผู้ป่วยโรคไตไม่ได้รับการตรวจโพแทสเซียมทุกครั้ง จึงอาจใช้ระดับ eGFR ปริมาณปัสสาวะ ยาที่ใช้ และโรคร่วมเป็นแนวทางเบื้องต้น อย่างไรก็ตาม ระยะ CKD เพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำนายโพแทสเซียมสูงได้ทั้งหมด

หมายเหตุ: การแบ่งคำแนะนำเป็น G1–G3a, G3b และ G4–G5 ต่อไปนี้เป็นกรอบช่วยตัดสินใจในทางปฏิบัติเมื่อยังไม่มีผลโพแทสเซียม ไม่ใช่เกณฑ์ของ KDIGO ที่กำหนดให้เริ่มงดอาหารทันทีเมื่อเข้าสู่ G3b แนวทางมาตรฐานยังเน้นการปรับอาหารเป็นรายบุคคลตามผลเลือดและปัจจัยเสี่ยง ^{[1], [2]}

ข้อสำคัญ: ผู้ใช้ยาที่เพิ่มโพแทสเซียมควรตรวจในทุกระยะของ CKD

คำแนะนำเรื่องการติดตามยาต่อไปนี้ใช้กับผู้ป่วย ทุกระยะของ CKD ไม่ใช่เฉพาะ G3b–G5 เพราะยาอาจทำให้โพแทสเซียมสูงหรือการทำงานของไตเปลี่ยนแปลงได้ แม้ค่า eGFR ยังตั้งแต่ 45 ขึ้นไป

• ACE inhibitor หรือ ARB: ควรมีค่าครีอะตินีน/eGFR และโพแทสเซียมก่อนเริ่มยาเมื่อทำได้ และตรวจความดัน ครีอะตินีน และโพแทสเซียมภายในประมาณ 2–4 สัปดาห์หลังเริ่มหรือเพิ่มขนาดยา โดยอาจตรวจเร็วกว่านี้ในผู้มีความเสี่ยงสูง ^[1]
• Spironolactone: ควรตรวจโพแทสเซียมและการทำงานของไตก่อนเริ่มยา ตรวจโพแทสเซียมภายในประมาณ 1 สัปดาห์หลังเริ่มหรือเพิ่มขนาดยา และติดตามเป็นระยะ ^[7]
• Finerenone: ต้องประเมินโพแทสเซียมและ eGFR ก่อนเริ่มยา ตรวจซ้ำประมาณ 4 สัปดาห์หลังเริ่ม เริ่มใหม่ หรือปรับขนาดยา และติดตามต่อเนื่องเป็นระยะ ^[8]

ควรติดตามถี่ขึ้นเมื่อ eGFR ต่ำ เคยมีโพแทสเซียมสูง ใช้ยาหลายชนิดที่เพิ่มโพแทสเซียม มีภาวะขาดน้ำ หรือมีการเจ็บป่วยเฉียบพลัน ตารางเวลาจริงให้แพทย์ปรับตามยา ผลเลือด และสภาพผู้ป่วยแต่ละราย

2.1 CKD ระยะ G1–G3a: eGFR ตั้งแต่ 45 ขึ้นไป

หากไม่เคยมีโพแทสเซียมสูง ปัสสาวะปกติ และไม่มีภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน โดยทั่วไป ไม่ต้องจำกัดผักและผลไม้เป็นกิจวัตรเพียงเพราะเป็นโรคไต ควรรับประทานอาหารหลากหลาย เน้นอาหารสด และควบคุมขนาดส่วน

ยังควรหลีกเลี่ยงการดื่มน้ำผัก น้ำผลไม้ หรือสมูทตีเข้มข้นเป็นประจำ และไม่ใช้เกลือทดแทนที่มี potassium chloride โดยไม่ปรึกษาแพทย์

2.2 CKD ระยะ G3b: eGFR 30–44

หากยังไม่มีผลโพแทสเซียมล่าสุด ควรพิจารณาตรวจเมื่อมีโอกาส โดยเฉพาะผู้ที่เป็นเบาหวาน หัวใจล้มเหลว ท้องผูก มีภาวะเลือดเป็นกรด ปัสสาวะลดลง หรือเคยมีโพแทสเซียมสูง ส่วนการติดตามหลังเริ่มหรือเพิ่มยาที่เพิ่มโพแทสเซียมให้ปฏิบัติในทุกระยะตามหัวข้อข้างต้น

ระหว่างที่ยังไม่ทราบผล ไม่จำเป็นต้องงดผักทั้งหมด แต่ควรลดแหล่งโพแทสเซียมเข้มข้น เช่น น้ำมะพร้าว น้ำผักและน้ำผลไม้ สมูทตี ผลไม้แห้ง มันฝรั่งหรือมันเทศปริมาณมาก มะเขือเทศเข้มข้น และเกลือทดแทนที่มีโพแทสเซียม

2.3 CKD ระยะ G4–G5: eGFR ต่ำกว่า 30 หรือมีปัสสาวะลดลง

ควรตรวจและติดตามโพแทสเซียม พร้อมวางแผนอาหารเฉพาะบุคคล ไม่ควรใช้รายชื่ออาหารทั่วไปตัดสินเอง เพราะบางรายจำเป็นต้องลดโพแทสเซียม ขณะที่บางรายมีโพแทสเซียมปกติ น้ำหนักลด หรือขาดสารอาหารและไม่ควรงดอาหารมากเกินไป

แม้ eGFR ตั้งแต่ 45 ขึ้นไป ก็ควรตรวจโพแทสเซียมเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง

• เริ่มหรือเพิ่มขนาดยา ACE inhibitor, ARB, spironolactone หรือ finerenone
• ใช้ยาหลายชนิดที่อาจเพิ่มโพแทสเซียม หรือเคยมีโพแทสเซียมสูง
• เบาหวานควบคุมไม่ดี หัวใจล้มเหลว หรือมีภาวะเลือดเป็นกรด
• มีอาเจียน ถ่ายเหลว ขาดน้ำ ไข้สูง หรือปัสสาวะลดลง
• ใช้เกลือทดแทน อาหารเสริม หรือสมุนไพรที่อาจมีโพแทสเซียม

จำง่าย: G1–G3a ไม่ต้องจำกัดผักผลไม้เป็นกิจวัตร; G3b เริ่มระวังอาหารเข้มข้นและควรตรวจโพแทสเซียมเมื่อมีโอกาส; G4–G5 ควรวางแผนจากผลเลือดและภาวะโภชนาการของแต่ละคน

3. ถ้าโพแทสเซียมปกติ ไม่จำเป็นต้องงดผักและผลไม้ทุกชนิด

หากโพแทสเซียมอยู่ในเกณฑ์ ปัสสาวะยังดี และแพทย์ไม่ได้สั่งจำกัดโพแทสเซียม ผู้ป่วย CKD ระยะต้นถึงระยะกลางส่วนใหญ่สามารถรับประทานผักและผลไม้หลากหลายได้ในปริมาณพอเหมาะ การงดโดยไม่จำเป็นอาจทำให้ได้รับใยอาหารและพลังงานไม่พอ เกิดท้องผูก และเสี่ยงขาดสารอาหาร

ให้เน้นอาหารสด ลดอาหารแปรรูป และหลีกเลี่ยงเกลือทดแทนที่มี potassium chloride เมื่อมีความเสี่ยงโพแทสเซียมสูง เพราะโพแทสเซียมจากสารเติมแต่งและเกลือทดแทนอาจดูดซึมได้มากกว่าจากพืชทั้งชิ้น ^{[1], [4]}

4. ผักและผลไม้ที่อาจเพิ่มความเสี่ยงในผู้ป่วยโรคไต

อาหารต่อไปนี้ไม่ใช่อาหารต้องห้ามสำหรับผู้ป่วยโรคไตทุกคน แต่ควรระวังในผู้ป่วย CKD ระยะ G3b–G5 ผู้ที่ปัสสาวะลดลง เคยมีโพแทสเซียมสูง มีนิ่วออกซาเลต หรือได้รับยาที่เพิ่มโพแทสเซียม

เมื่อโพแทสเซียมสูง แพทย์ควรประเมินสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น ยา ภาวะเลือดเป็นกรด เบาหวานที่ควบคุมไม่ดี ท้องผูก ภาวะขาดน้ำ หรือสิ่งส่งตรวจเม็ดเลือดแตก ไม่ควรสรุปว่าเกิดจากผักเพียงอย่างเดียว

ตัวเลือกที่มักมีโพแทสเซียมต่ำกว่า: ผัก เช่น กะหล่ำปลี กะหล่ำดอก แตงกวา พริกหวาน หอมหัวใหญ่ ถั่วแขก และผักกาดหอม; ผลไม้ เช่น แอปเปิล องุ่น สับปะรด ลูกแพร์ และเบอร์รี โดยยังต้องควบคุมขนาดส่วน ^{[3], [4]}

หมายเหตุ: ตารางนี้เป็นแนวทาง ไม่ใช่บัญชีห้ามตายตัว ปริมาณโพแทสเซียมเปลี่ยนตามพันธุ์ ขนาดส่วน ความสุก วิธีปรุง และผลิตภัณฑ์ ผู้ป่วยฟอกไตควรใช้แผนอาหารจากหน่วยไตหรือนักกำหนดอาหารโรคไต

5. กะปริมาณอย่างไรให้ผู้ป่วยนำไปใช้ได้

• ผักสุก 1 ส่วน: ประมาณครึ่งถ้วยตวง
• ผักใบสด 1 ส่วน: ประมาณ 1 ถ้วยตวง
• ผลไม้ 1 ส่วน: ผลเล็ก 1 ผล หรือผลไม้หั่นประมาณครึ่งถ้วย
• ผลไม้แห้ง: โพแทสเซียมและน้ำตาลเข้มข้น ควรใช้ปริมาณน้อยมากหรือหลีกเลี่ยงเมื่อโพแทสเซียมสูง

ขนาดส่วนสำคัญกว่าชื่ออาหารเพียงอย่างเดียว การรับประทานผักโพแทสเซียมต่ำครั้งละหลายถ้วยอาจให้โพแทสเซียมรวมสูงกว่าผักโพแทสเซียมสูงเพียงคำสองคำ

6. วิธีลดโพแทสเซียมจากผักและพืชหัว

1. ปอกและหั่นเป็นชิ้นเล็กหรือแผ่นบาง
2. ล้าง แล้วแช่ในน้ำอุ่นที่ไม่ใส่เกลืออย่างน้อย 2 ชั่วโมง โดยใช้น้ำประมาณ 10 เท่าของปริมาณผัก หากแช่นานกว่านั้นควรเปลี่ยนน้ำ
3. ล้างอีกครั้ง แล้วต้มในน้ำที่ไม่ใส่เกลือประมาณ 5 เท่าของปริมาณผัก
4. เทน้ำแช่และน้ำต้มทิ้ง ไม่ใช้น้ำดังกล่าวทำแกง ซุป หรือน้ำราด
5. แม้ลดโพแทสเซียมแล้ว ยังต้องจำกัดขนาดส่วน

การแช่และต้มช่วยลดโพแทสเซียมได้บางส่วน แต่ไม่ทำให้อาหารนั้นกลายเป็นอาหารที่กินได้ไม่จำกัด และอาจทำให้วิตามินบางชนิดสูญเสียไปด้วย ^[3]

8. ผลไม้กินได้ แต่ต้องคุมชนิด ปริมาณ และน้ำตาล

• เลือกผลไม้ทั้งชิ้นแทนน้ำผลไม้ เพื่อได้รับใยอาหารและควบคุมปริมาณได้ง่ายกว่า
• รับประทานครั้งละหนึ่งส่วน ไม่วางผลไม้ถาดใหญ่แล้วกินต่อเนื่องโดยไม่รู้ปริมาณ
• ผู้เป็นเบาหวานต้องนับคาร์โบไฮเดรตและติดตามน้ำตาลร่วมด้วย แม้ผลไม้นั้นมีโพแทสเซียมต่ำ
• หลีกเลี่ยงผลไม้ดอง แช่อิ่ม เชื่อม หรือจิ้มพริกเกลือ เพราะเพิ่มโซเดียมหรือน้ำตาล
• หากได้รับคำสั่งจำกัดน้ำ ต้องนับน้ำผลไม้และผลไม้ที่มีน้ำมากรวมในแผนสารน้ำด้วย

9. เมื่อไรควรติดต่อแพทย์

• ผลโพแทสเซียมสูงกว่าช่วงอ้างอิง โดยเฉพาะเมื่อเพิ่มขึ้นจากผลเดิม
• ได้รับแจ้งว่าโพแทสเซียมใกล้หรือเกิน 6.0 mmol/L
• มีใจสั่น ชีพจรผิดปกติ หน้ามืด เป็นลม เจ็บหน้าอก หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก
• ปัสสาวะลดลง บวมมากขึ้น หอบเหนื่อย หรือรับประทานอาหารและยาไม่ได้

ภาวะโพแทสเซียมสูงอาจไม่มีอาการ จึงไม่ควรรอให้อาการเกิดก่อนตรวจซ้ำหรือรับการรักษาตามที่แพทย์นัด

เอกสารอ้างอิง

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024;105(4S):S117–S314. KDIGO 2024
2. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases. 2020;76(3 Suppl 1):S1–S107. KDOQI 2020
3. National Kidney Foundation. Potassium in Your CKD Diet. คำแนะนำเรื่องโพแทสเซียมและวิธีลดโพแทสเซียม
4. Indian Health Service. Potassium: Tips for People with Chronic Kidney Disease. รายการอาหารและคำเตือนเรื่องเกลือทดแทน
5. National Kidney Foundation. Why You Should Avoid Eating Starfruit. คำเตือนเรื่องมะเฟือง
6. National Kidney Foundation. Kidney Stone Diet Plan and Prevention. อาหารออกซาเลตและนิ่วในไต
7. U.S. National Library of Medicine. DailyMed: Spironolactone—Prescribing Information. ข้อมูลกำกับยา spironolactone
8. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Kerendia (finerenone): Medicine Information. การติดตามโพแทสเซียมและ eGFR
9. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. กินทุเรียนเยอะ เสี่ยงอาการทรุดในผู้ป่วยโรคไตและโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง. คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยโรคไต