การจัดการฟอสฟอรัสและแคลเซียมในผู้ป่วยโรคไต (CKD-MBD)

นอกเหนือจากการคุมความดันและลดเค็มแล้ว ภารกิจที่ซับซ้อนและสำคัญที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเสื่อม (โดยเฉพาะระยะ 3b, 4 และ 5) คือการต่อสู้กับศัตรูเงียบที่ชื่อ "ฟอสฟอรัส"

ภาวะฟอสฟอรัสในเลือดสูง (Hyperphosphatemia) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายมาก มันไม่เพียงทำให้ "กระดูกผุ" แต่ยังเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ "หลอดเลือดแข็ง" และนำไปสู่โรคหัวใจวายและอัมพาต

บทความนี้จะอธิบายว่าเกิดอะไรขึ้น และเราจะจัดการมันอย่างไร

---

1. "วงจรที่อันตราย": เมื่อสมดุลแร่ธาตุล่มสลาย

ในคนปกติ ไตทำหน้าที่ 3 อย่างเกี่ยวกับเรื่องนี้:

1. ขับ "ฟอสฟอรัส" ส่วนเกินทิ้ง

2. รักษาสมดุล "แคลเซียม"

3. สร้าง "วิตามินดี" ชนิดที่ออกฤทธิ์ได้ (Active Vitamin D)

เมื่อไตเสื่อม (CKD Stage 3-5):

1. ฟอสฟอรัส (P) สูง: ไตขับฟอสฟอรัส (P) ที่เรากินเข้าไป (จากอาหาร) ได้น้อยลง P จึงคั่งค้างในเลือด

2. วิตามินดี (D) ต่ำ: ไตสร้าง Active Vitamin D ไม่ได้

3. แคลเซียม (Ca) ต่ำ (ในตอนแรก): เมื่อขาด Active Vitamin D ร่างกายก็ดูดซึมแคลเซียม (Ca) จากอาหารไม่ได้ ทำให้ Ca ในเลือดต่ำลง

ปฏิกิริยาของร่างกาย (หายนะเริ่มที่นี่): ร่างกายมี "ต่อมพาราไทรอยด์" (Parathyroid Gland)

ที่คอยรักษาสมดุลแคลเซียม

• เมื่อต่อมนี้ตรวจพบว่า P สูง และ Ca ต่ำ มันจะ "ตกใจ" และคิดว่าร่างกายขาดแคลเซียม

• มันจึงปล่อย "ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH)" ออกมามหาศาล

• ฮอร์โมน PTH สั่งร่างกายให้ไป "สลายกระดูก" เพื่อดึงแคลเซียมและฟอสฟอรัสที่สะสมไว้ออกมาในเลือด

ผลลัพธ์ (เรียกว่า CKD-MBD: Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder):

• กระดูก: ผุ, บาง, ปวด, และหักง่าย

• เลือด: มี Ca และ P "ล้น" ออกมาจากกระดูก มาผสมกับ P ที่สูงอยู่แล้วจากไตวาย

---

2. ผลกระทบ: อาการที่ "คัน" และ "หลอดเลือดแข็ง"

เมื่อในเลือดมี ฟอสฟอรัส (P) และ แคลเซียม (Ca) สูงพร้อมกัน (ค่า Ca x P > 55) มันจะจับตัวกันเป็น "ผลึกหินปูน" (Calcium-Phosphate Crystals) และไปเกาะตามที่ต่างๆ:

1. ที่ผิวหนัง (Symptom 1): ทำให้เกิดอาการ "คันตามผิวหนัง" อย่างรุนแรง (Uremic Pruritus) ซึ่งเป็นอาการที่ทรมานมาก

2. ที่หลอดเลือด (Symptom 2 - The Silent Killer):

   • หินปูนเหล่านี้จะไป "เกาะ" ตามผนังหลอดเลือดหัวใจและสมอง

   • ทำให้หลอดเลือดที่เคยยืดหยุ่น กลายเป็น "ท่อแป๊บแข็งๆ" (Vascular Calcification)

   • ผลคือ: ความดันโลหิตสูงขึ้น (เพราะท่อไม่ยืดหยุ่น), หัวใจทำงานหนักขึ้น, และเพิ่มความเสี่ยง "หัวใจวาย" และ "อัมพาต" หลายเท่าตัว

เป้าหมายของเราคือ: ต้อง "ตัดวงจร" นี้โดยการ "คุมฟอสฟอรัส" ให้ได้

---

3. แผนปฏิบัติการ 3 ด้าน (ต้องทำพร้อมกัน)

การควบคุมฟอสฟอรัสในผู้ป่วยไตวาย ต้องใช้ 3 กลยุทธ์ร่วมกันเสมอ:

กลยุทธ์ที่ 1: การควบคุมอาหาร (หัวใจหลัก)

• เป้าหมาย: จำกัดการกินฟอสฟอรัสให้น้อยที่สุด

• ชนิดที่ 1: "ฟอสฟอรัสแฝง" (Inorganic) - "ควรเลี่ยงเด็ดขาด"

  • คือฟอสฟอรัสสังเคราะห์ที่โรงงานเติมลงไป ร่างกายดูดซึมเกือบ 100%

  • อาหาร: น้ำอัดลมสีดำ/สีเข้ม, อาหารแปรรูป (ไส้กรอก, แฮม), อาหารแช่แข็ง (กุ้งเด้ง, นักเก็ต), ชีสแผ่น, ผงฟู, อาหารสำเร็จรูป

• ชนิดที่ 2: "ฟอสฟอรัสธรรมชาติ" (Organic) - "ควรจำกัดปริมาณ"

  • คือฟอสฟอรัสในอาหารสด ร่างกายดูดซึม 40-60%

  • อาหาร: ผลิตภัณฑ์นม (นม, โยเกิร์ต), ถั่วและธัญพืช, ไข่แดง, ข้าวกล้อง, ปลาตัวเล็ก

• (อ่านรายละเอียดทั้งหมดได้ที่บทความ "ตารางอาหารฟอสฟอรัสสูง")

กลยุทธ์ที่ 2: การใช้ยาจับฟอสฟอรัส (Phosphate Binders)

• มันคืออะไร: คือ "ยา" (ในรูปเม็ด) ที่ถูกออกแบบมาให้ "จับ" กับฟอสฟอรัสจากอาหาร "ในลำไส้" แล้วขับถ่ายทิ้งไป (ไม่ให้มันดูดซึมเข้าเลือด)

• "กฎเหล็ก" ของการกินยา (สำคัญที่สุด!):

  • ต้องกิน "พร้อมอาหาร" หรือ "ทันทีหลังอาหาร" (เคี้ยวพร้อมคำข้าว)

  • ทำไม? เพราะยาต้องลงไป "คลุก" และ "จับ" ฟอสฟอรัสในมื้ออาหารนั้น

  • ถ้าลืมกินพร้อมข้าว: การกินยาตอนท้องว่าง (เช่น 1 ชม. หลังอาหาร) จะ "ไม่มีประโยชน์เลย" เพราะฟอสฟอรัสถูกดูดซึมไปหมดแล้ว

• ประเภทยา:

  • แบบมีแคลเซียม (Calcium-based): เช่น Calcium Carbonate (ได้แคลเซียมด้วย)

  • แบบไม่มีแคลเซียม (Non-calcium-based): เช่น Sevelamer, Lanthanum (แพทย์มักใช้เมื่อค่าแคลเซียมเริ่มสูง)

กลยุทธ์ที่ 3: การใช้ยาควบคุมฮอร์โมน (Vitamin D & Others)

• Active Vitamin D (เช่น Calcitriol):

  • แพทย์ไม่ได้ให้วิตามินดีตัวนี้เพื่อ "บำรุงกระดูก" เหมือนคนทั่วไป

  • แต่ให้เพื่อไป "หลอก" ต่อมพาราไทรอยด์ ให้มัน "สงบลง" และลดการหลั่งฮอร์โมน PTH (เพื่อหยุดการสลายกระดูก)

  • ข้อควรระวัง: แพทย์จะให้ยานี้ได้ ก็ต่อเมื่อ "ฟอสฟอรัส" ของคุณไม่สูงเกินไป (เพราะวิตามินดีจะเพิ่มการดูดซึม Ca และ P)

• ยาอื่นๆ (Calcimimetics): ในกรณีที่ PTH สูงมากและดื้อยา แพทย์อาจใช้ยาขั้นสูง (เช่น Cinacalcet)

สรุป: ภาวะฟอสฟอรัสสูงเป็นภัยเงียบที่อันตรายที่สุด การต่อสู้กับมันต้องอาศัย "ทีม" คือ 1. คุณ (ที่ต้องคุมอาหาร) 2. ยาจับฟอสฟอรัส (ที่ต้องกินพร้อมอาหาร) และ 3. แพทย์ (ที่ช่วยปรับยา)

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว