การรักษาหลอดเลือดโป่งพอง

ในช่วงหลังมานี้พบว่าแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยที่มีเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพอง acute variceal bleeding มีแนวโน้มรักษาด้วยการส่องกล้องมากขึ้น โดยเฉพาะถ้าทำใน 24 ชั่วโมง สามารถลดอัตราการตายจากภาวะเลือดออกได้อย่างมีนัยสำคัญ จุดมุ่งหมายของการรักษา

• เพื่อแก้ไขภาวะการไหลเวียนของเลือด,
• หยุดการไหลของเลือด,
• ป้องกันการเกิดเลือดออกซ้ำ,
• ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก,
• ป้องกันการเสื่อมของการทำงานของตับ
• ทั้งนี้พบว่าผู้ป่วยที่มีอัตราตายสูงคือผู้ป่วยที่มีเลือดออกที่มาก, โรคตับเดิมรุนแรง, เกิดการติดเชื้อ, ไตวาย, เลือดออกซ้ำเร็ว, มีปัญหาของระบบหัวใจและปอด และ portal pressure สูง ในที่นี่จะกล่าวเฉพาะการหยุดเลือดเท่านั้น

การรักษาประคับประคอง

• ได้แก่การให้สารน้ำและเลือดทดแทน จริง ๆ แล้วควรให้สารน้ำเท่าไหร่ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่แนะนำว่าควรรักษาค่าความดันโลหิต systolic blood pressure มากกว่าหรือเท่ากับ 100 mmHg และ hemoglobin 9-10 g/dl แต่ต้องระวังไม่ให้ปริมาณน้ำมากเกินไป เนื่องจากอาจทำให้ความดันเลือดในขั้วตับเพิ่มมากขึ้น และเลือดออกมาขึ้นได้ มีแพทย์บางท่านแนะนำให้รักษาค่า central venous pressure ที่ 10-15 mmHg หรือ right atrium pressure 4-8 mmHg ในกรณีที่มีการวัด central venous pressure ในผู้ป่วยดังกล่าว
• เมื่อให้สารน้ำมากมักมีปัญหาการแข็งตัวของเลือดที่เสียไปตามมา อาจต้องพิจารณาให้ fresh frozen plasma 2 ยูนิต ทุก 4 ชั่วโมง หรือเมื่อ prothrombin time มากกว่า 20 วินาที ส่วน cryoprecipitate ควรให้เมื่อระดับ fibrinogen น้อยกว่า 0.2 g/l
• ส่วน vitamin K ควรให้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งโดยเฉพาะในรายที่ไม่แน่ใจว่ามีภาวะบกพร่อง vitamin K หรือไม่ แต่ไม่จำเป็นต้องมากกว่า 30 mg IV
• ควรให้เกล็ดเลือดน้อยกว่า 50000/dl แม้แต่เมื่อให้เลือดทดแทนมากกว่า 15 ยูนิต ก็อาจจะต้องเติมเกล็ดเลือดด้วย เพราะผู้ป่วยโรคตับแข็งเกิดปัญหาเกล็ดเลือดต่ำได้มากกว่าคนปกติ และควรใช้ filters เมื่อให้เลือดเพราะอาจเกิด microembolism ได้ง่ายกว่าคนปกติ
  นอกจากนี้ DDAVP ยังช่วยเพิ่มปริมาณ factor ต่าง ๆ และ vWF ได้

Balloon tamponade

มีเลือกใช้ 3 แบบ ได้แก่
1) Sengtaken-Blackmore tube ซึ่งเป็นสายที่มี 3 ช่อง ได้แก่ gastric balloon มีขนาด 200-400 มิลลิลิตร, esophageal balloon และท่อสำหรับดูด gastric content ทำให้จำเป็นต้องใส่สายอีกสายเหนือ esophageal balloon เพื่อดูด esophageal content
2) Minnesota tube มี gastric balloon ที่ใหญ่ (500 มิลลิลิตร) และมีช่องสำหรับดูด esophageal content ด้วย
3) Linton-Nicholas tube มีช่อง gastric balloon ขนาด 600 มิลลิลิตรและช่องดูด esophageal และ gastric content
การหยุดเลือดโดยวิธีนี้สามารถหยุดเลือดได้ทันที 85-92% แต่อยู่ได้ไม่นาน มีอัตราการเกิดเลือดออกซ้ำถึง 21-50% และในผู้ป่วยที่มี Child’s grade ที่ไม่ดีก็มีแนวโน้มที่จะไม่ได้ผลจากการรักษานี้ นออกจากนี้ปัญหาที่พบได้คือ aspiration, asphyxiation, esophageal and gastric rupture, mucosal and nasal necrosis และ cheat pain พบ pulmonary aspiration ได้ถึง 10% สามารถแก้ไขโดยการใส่ orotracheal intubation การใช้วิธีนี้เพื่อให้เลือดหยุดก่อนไปส่องกล้องและปัจจุบันมี modified Senstaken-Blackmore tubes ที่มี esophageal aspiration port พบว่าถ้าใช้ไม่เกิน 2 วันจะมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าสายแบบเดิม

การรักษาโดยการใช้ยา

ยาที่มีผลลด portal hypertension ได้แก่กลุ่ม alfa blockers, nitrates, angiotensin inhibitors, serotonin antagonists, calcium channel blockers, beta blockers, prostaglandin synthetase inhibitors, digoxin and theophyllin แต่ไม่เป็นที่นิยมใช้ในภาวะเลือดออกเฉียบพลัน ส่วนยาที่ศึกษากันมาก ได้แก่

Vasopressin and analogues

• Vasopressin (pitressin) เป็นกลุ่ม nonpeptide ที่สกัดจากต่อม posterior pituitary เนื่องจากเป็นยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น จึงต้องให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง ยานี้มีผลทำให้หลอดเลือดแดงฝอย หลอดเลือดดำและหลอดเลือดดำฝอยหดหัว, กล้ามเนื้อเรียบหลอดอาหารหดตัว, เพิ่มการบีบตัวของทางเดินอาหาร ที่สำคัญคือลด splanchnic blood flow และ portal vein pressure จึงมีการทดลองใช้ยานี้แบบ intra-arterial พบว่าสามารถควบคุมเลือดที่ออกได้ แต่ไม่มีผลต่ออัตราตาย และเมื่อเทียบกับการให้ทางหลอดเลือดดำ ผลที่ได้ไม่มีความแตกต่างกัน พบว่ายานี้สามารถหยุดเลือดออกได้ประมาณ 70% เนื่องจากยานี้ทำให้เกิด tissue necrosis ได้จึงควรให้ทาง central vein และควรอยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤตขระที่รับยานี้ เนื่องจากมีผลต่อหัวใจ ขนาดยาที่ใช้คือน้อยกว่า 0.4 ยูนิต ต่อนาที ถ้าไม่สามารถควบคุมเลือดออกได้ใน 4-6 ชั่วโมง ควรพิจารณาการรักษาอื่น เนื่องจากยานี้ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดอื่น ๆ จึงมีการให้ nitroglycerin ร่วมกับ vasopressin ซึ่งก็พบว่าช่วยลดผลข้างเคียงได้
• Teripressin (Nalfa-triglycyl-8-lysine-vasopressin) สามารถให้เป็นครั้ง ๆ ได้ ไม่จำเป็นต้องให้ต่อเนื่องอย่าง Vasopressin เนื่องจากมีค่าครึ่งชีวิตยาวกว่า ยานี้ลด wedged hepatic venous pressure ทำให้เลือดหยุดไหล ขนาดยาที่ให้ 0.2 หรือ 1 mg IV ทุก 4 ชั่วโมง ให้ผลไม่แตกต่างกันทางสถิติที่ 2 และ 5 วัน ผลการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรคตับ Child A, B ได้ผล 87%, class C 60%, rebleeding rate 30% ผลจาก meta-analysis พบว่า การให้ teripressin ลดอัตราการตายอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (relative risk 0.66, 95% CI 0.49-0.88) แต่เมื่อเทียบกับการให้ somatostain หรือการส่องกล้องแล้วผลไม่แตกต่างกัน

Somatostatin and analogues:

• Somatostatin เป็น peptide hormones ที่มีระยะครึ่งเวลาสั้นประมาณ 2-3 นาที เพราะฉะนั้นต้องให้แบบต่อเนื่อง มีผลต่อเฉพาะ splanchnic circulation พบว่าลด HVPG ได้จาก 20.7+/-3.7 mmHg เป็น 17.7+/-3.7 mmHg และคงความสามารถนี้แม้ในขณะที่ให้เลือดหรือ test meal (ซึ่งปกติทั้ง 2 อย่างนี้จะให้ HVPG เพิ่มขึ้น) ขนาดยาที่ให้ 250 ug bolus จากนั้นต่อด้วย 250 ug/ชั่วโมง ควบคุมภาวะเลือดออกได้ 87%
• Octreotide มีระยะครึ่งชีวิต 90 นาที และระยะออกฤทธิ์ 8 ชั่วโมงจึงสามารถให้ทั้งทางใต้ผิวหนังหรือทางหลอดเลือดก็ได้ ขนาดที่ให้คือ 50 ug bolus จากนั้นต่อด้วย 50 ug ต่อชั่วโมงควบคุมเลือดออกได้ 89% ดีกว่าการไม่ได้รับยา หรือได้รับ vasopressin/terlipressin (RR = 0.63, 95%CI 0.51-0.77) แต่ได้ผลใกล้เคียงกับ immediate sclerotherapy (RR = 0.94, 95%CI 0.55-1.62) และไม่ช่วยลดอัตราตาย แต่เมื่อเทียบกับการให้ octreotide + sclerotherapy และการทำ sclerotherapy อย่างเดียว พบว่ากลุ่มนี้ได้ octreotide (25 ug ต่อชั่วโมง) ควบคุมการหยุดของเลือดได้ดีกว่า แต่ไม่มีผลต่ออัตราตาย

สรุปผลของ somatostatin และ analogues ต่อ portal pressure

1) หลังจากฉีดยา bolus ทั้ง somatostatin และ octreotide สามารถลด portal pressure ได้พอสมควร แต่อย่างไรก็ตามมีเพียงเฉพาะ somatostatin เท่านั้นที่พบว่า สามารถคงความดันในระดับนี้ต่อไปได้ส่วน octreotide ยังไม่มีผลชัดเจนในด้านนี้
2) ภาวะ postpandrial hyperemia ในกระเพาะเป็นกลไกสำคัญที่ somatostatin และ octreotide ออกฤทธิ์เพื่อลดการเกิด variceal bleeding
3) การให้ bolus somatostatin หรือ octreotide อาจช่วยหยุดยั้ง active bleeding และช่วยให้การทำการรักษาโดยการส่องกล้องง่ายขึ้น
4) การให้ octreotide หลังจากการรักษาโดยการส่องกล้องอาจช่วยลดอุบัติการณ์เกิด early rebleeding ได้
5) การให้ยากลุ่มนี้ควรจะให้ประมาณ 5 วัน เพราะถือว่าเป็นช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงต่อเลือดออกซ้ำที่ค่อนข้างจะสูง
6) อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าจะให้การรักษาทั้งการส่องกล้องและการให้ยาก็ยังพบว่า อุบัติการณ์ของเลือดออกซ้ำมีได้ถึง 10-20%

การรักษาโดยการส่องกล้อง

1. Sclerotherapy
   เมื่อเทียบกับ balloon tamponade หรือ vasopressin แล้ว การรักษาด้วยวิธีนี้ได้ผลในการหยุดเลือดพอ ๆ กัน แต่ปัญหาเลือดออกซ้ำพบน้อยกว่า และเมื่อเทียบกับ portacaval shunt ในผู้ป่วย Child class C พบว่าอัตรารอดชีวิตประมาณ 50% ไม่แตกต่างกัน แต่อัตราเลือดออกซ้ำมากกว่า และแม้แต่ในกลุ่มที่โรคตับไม่รุนแรงก็ได้ผลพอกัน หรือในผู้ป่วยที่เลือดออกโดยหาจุดเลือดออกไม่พบ, ภาวะแทรกซ้อนที่พบ ได้แก่ เลือดออกจากแผลที่ฉีดยา,แผลบริเวณที่ฉีดยา
2. variceal ligation
   เมื่อเทียบกับ selerotherapy แล้ว ความสามารถในการหยุดเลือดดีกว่า (86 vs 77%) การเกิดเลือดออกซ้ำน้อยกว่า (36 vs 48%) แต่ไม่แตกต่างกันทางสถิติ แต่ในแง่ eradication of varices ทำได้มากกว่าภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า และอัตราตายน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ก็มีรายงานว่าโอกาสเกิด recurrence of esophageal varices ในกลุ่ม ligation มากกว่า sclerotherapy