ยาละลายลิ่มเลือด

โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาด้านสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย พบสถิติผู้ป่วยอัมพาตจาก โรคหลอดเลือดสมอง ถึงปีละ 150,000 คน ซึ่งต้องใช้ค่ารักษาไม่ต่ำกว่า 100,000 บาท/ปี/คน (5,000 ล้านบาท) โดยส่วนใหญ่จะมาด้วยปัญหาเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Ischemic stroke) ประมาณ 70-75% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

ประสิทธิภาพของการรักษาคือ การวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว และการรักษาที่ถูกต้องอย่างทันท่วงที จะสามารถลดอัตราการตาย และการเกิดภาวะแทรกซ้อนลงได้มากดังนั้นในโรงพยาบาลจึงมีช่องทางด่วน (Stroke Fast Track) สำหรับรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบไว้รักษา และมีระบบการประเมินผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับยาละลายลิ่มเลือด Thrombolytic Agent ประเด็นที่นำมาพิจารณามีดังนี้

1. การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองและระยะเวลาของการมารับการรักษา

2. ข้อบ่งชี้ของการให้ยา

1. การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองและระยะเวลาของการมารับการรักษา อาการส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับตำแหน่งที่เกิดพยาธิสภาพและจะเกิดขึ้นรวดเร็วหรือทันทีทันใดในซึ่งมัก พบอาการดังต่อไปนี้

อ่อนแรงของร่างกายครึ่งซีกชาครึ่งซีก
เวียนศีรษะ ร่วมกับเดินเซ 2
ตามัว หรือ มองเห็นภาพซ้อน
พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง
ปวดศีรษะ อาเจียน
ซึม ไม่รู้สึกตัว

การรักษาด้วยยา Thrombolytic Agent ได้นั้น อาการที่เกิดขึ้นต้องไม่เกิน 3 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามขณะนี้ได้มีการยืดเวลาให้ได้ถึง 4.5 ชั่วโมง ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ทราบว่าเป็นมานานแค่ไหน ประวัติว่าตื่นนอนมา มีอาการแขนขาอ่อนแรงแล้วกรณีแบบนี้จะไม่ให้ยาละลายลิ่มเลือด จึงจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วในการวินิจฉัยโรค และ ต้องการผู้เชี่ยวชาญระบบประสาท ห้องปฏิบัติการที่มีความพร้อมในการตรวจวินิฉัย ตลอดจนการตรวจพิเศษ เช่น CT หรือ MRI ที่พร้อมตลอด 24 ชั่วโมง ในโรงพยาบาลใหญ่ๆที่พร้อมจึงจัดระบบพิเศษที่จะรับผู้ป่วยเข้า รับการรักษาอย่างรวดเร็ว เรียกว่า Fast Tract และนอกจากนี้ต้องจัดให้มีสถานที่เฉพาะในการดูแลผู้ป่วย Acute Stroke โดยการจัดเป็น Stroke Unit หรือ Stroke corner

2. ข้อบ่งชี้ในการรักษา

ผู้ป่วย Ischemic Stroke ต้องมีข้อบังชี้ในการรักษาครบทุกข้อดังต่อไปนี้ จึงสามารถให้ยาละลายลิ่ม เลือด

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันภายใน 3 ชั่วโมง (4.5 ชม.)
อายุมากกว่า 18 ปี
มีอาการทางระบบประสาทที่สามารถวัดได้โดยใช้ NIHSS จะประเมินโดยแพทย์เป็นส่วนใหญ่
ผล CT scan ของสมองไม่พบเลือดออก
ผู้ป่วย/ญาติเข้าใจประโยชน์หรือโทษที่จะเกิดจากการรักษา และยินยอมให้การรักษาโดยใช้ยา ละลายลิ่มเลือด

หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ห้ามให้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด

มีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันที่ไม่ทราบเวลาที่เริ่มเป็นอย่างชัดเจนหรือมีอาการ ภายหลังตื่นนอน
มีอาการเลือดออกใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage)
มีอาการทางระบบประสาทที่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว (NIHSS < 4) หรือ มีอาการทางระบบประสาท อย่างรุนแรง (NIHSS >18)
มีอาการชัก
ความดันโลหิตสูง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥ 110 mmHg)
มีประวัติเลือดออกในสมองหรือ มีประวัติเป็นStroke/Head injuryภายใน 3 เดือน History of prior intracranial hemorrhage, neoplasm, or vascular malformation
ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด (heparin หรือ warfarin) ภายใน 48 ชั่วโมงหรือตรวจพบ ความผิดปกติของเกล็ดเลือดอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ มีค่า Partial-thromboplastin time ผิดปกติ มีค่าProthrombin time มากกว่า 15 วินาที มีค่า International normalized ratio (INR) มากกว่า 1.5
มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm
มี Hct น้อยกว่า 25%
มีประวัติผ่าตัดใหญ่ภายใน 14 วัน
มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน
มี BS <50 mg/dl หรือ > 400 mg/dl
มีประวัติ Myocardial infarction ภายใน 3 เดือน
มีการเจาะหลอดเลือดแดงในตำแหน่งที่ไม่สามารถห้ามเลือดได้ภายใน 7 วัน
พบเลือดออกหรือมีการบาดเจ็บ กระดูกหักจากการตรวจร่างกาย
ผล CT brain พบเนื้อสมองตายมากกว่า 1 กลีบ (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere) หรือพบการเปลี่ยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลือดสมองตีบขนาดใหญ่ เช่น พบสมองบวม mass effect, sulcal effacement นอกจากนี้การดูแลผู้ป่วยระหว่างได้รับยาเป็นสิ่งสำคัญ ในหลายโรงพยาบาลจะมีมาตรฐานการให้ยา ทั้งเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนแล้วยังต้องมีมาตรฐานในการให้การช่วยเหลือ ซึ่งคงใช้หลักในการ ช่วยชีวิต (ABCD)และต้องอาศัยทีมแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในการให้การดูแล แต่อย่างไรก็ตาม ประเด็นการได้รับยา Thrombolytic Agent อย่างมีประสิทธิภาพยังคงต้องอาศัยความรู้ในเรื่องของอาการ และการตัดสินใจมารับการรักษาของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ ซึ่งยังคงเป็นปัญหาสำคัญสำหรับประเทศไทย
กล้ามเนื้อหัวใจตายใน 3 เดือนที่ผ่านมา
เคยผ่าตัดใหญ่ใน 14 วันที่ผ่านมา
สงสัยว่าจะมีเลือดออกใน subarachnoid
Onset of symptoms >4.5 hours

การลดลิ่มเลือดช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในสมองในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน และอาจนำไปสู่การพื้นคืนของระบบประสาท การบำบัดด้วยลิ่มเลือดได้รับการพิสูจน์แล้ว และเป็นประโยชน์อย่างมากสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลัน

ข้อสรุปดังต่อไปนี้:

การบำบัดด้วยการละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำที่ปริมาณการไหลเวียนของเลือดในสมองภายใน 3 ชั่วโมงแรกของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตันให้ประโยชน์สุทธิอย่างมากสำหรับผู้ป่วยแทบทุกรายที่มีโอกาสขาดดุล
การบำบัดด้วยการละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำที่ปริมาณการไหลเวียนของเลือดในสมองภายใน 3-4.5 ชั่วโมงให้ประโยชน์สุทธิในระดับปานกลางเมื่อใช้กับผู้ป่วยทุกรายที่มีความบกพร่องทางร่างกาย
MRI ของขอบเขตของสมองขาดเลือด infarct core (เนื้อเยื่อที่บาดเจ็บแล้วไม่สามารถแก้ไขได้) และเงามัว (เนื้อเยื่อที่มีความเสี่ยงแต่ยังสามารถกู้ได้) มีแนวโน้มที่จะเพิ่มผลการรักษาของการรักษาด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเวลา 3 ถึง 9 ชั่วโมง
การบำบัดด้วยการละลายลิ่มเลือดภายในหลอดเลือดแดงในช่วงเวลา 3 ถึง 6 ชั่วโมงให้ประโยชน์สุทธิในระดับปานกลางเมื่อใช้กับผู้ป่วยทุกรายที่มีความเสี่ยงต่อการขาดเลือด และการอุดตันของหลอดเลือดแดงใหญ่ในสมอง

แนวทางการสลายลิ่มเลือด

แนวทางการรวมของ American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) สำหรับการบริหาร rt-PA ภายใน 3 ชั่วโมงมีดังนี้[7] :

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองตีบทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทที่วัดได้
อาการทางระบบประสาทไม่หายเอง
สัญญาณทางระบบประสาทมีความบกพร่องหลายชนิด
อาการไม่บ่งบอกถึงการตกเลือดใน subarachnoid
เริ่มมีอาการน้อยกว่า 3 ชั่วโมงก่อนเริ่มการรักษา
ไม่มีการบาดเจ็บที่ศีรษะหรือโรคหลอดเลือดสมองใน 3 เดือนที่ผ่านมา
ไม่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดในช่วง 3 เดือนก่อนหน้า
ไม่มีเลือดออกทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะ GI/GU ใน 21 วันก่อนหน้า
ไม่มีการเจาะของหลอดเลือดแดงในบริเวณที่ไม่สามารถบีบอัดได้ในช่วง 7 วันก่อนหน้า
ไม่มีการผ่าตัดใหญ่ใน 14 วันก่อนหน้า
ไม่มีประวัติเลือดออกในสมองมาก่อน
ความดันโลหิตซิสโตลิกต่ำกว่า 185 มม.ปรอท ความดันโลหิตขณะหัวใจคลายตัวต่ำกว่า 110 มม.ปรอท
ไม่มีหลักฐานของการบาดเจ็บเฉียบพลันหรือเลือดออก
ไม่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือถ้าเป็นเช่นนั้น INR ต่ำกว่า 1.7
หากรับเฮปารินภายใน 48 ชั่วโมง เวลาโปรทรอมบินปกติ (aPT)
เกล็ดเลือดมากกว่า 100,000/μL
ระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 50 มก./ดล. (2.7 มิลลิโมล)
ไม่มีการชักที่มีความบกพร่องทางร่างกายที่เหลืออยู่
การสแกน CT ไม่แสดงหลักฐานของสมองขาดเลือดหลายตำแหน่ง (hypodensity มากกว่าหนึ่งในสามของซีกโลก)
ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นและประโยชน์ของการบำบัด

ในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2552 และอีกครั้งในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2556 แนวปฏิบัติ AHA/ASA สำหรับการบริหาร rt-PA หลังจากโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันได้รับการแก้ไขการรักษาจาก 3 ชั่วโมงเป็น 4.5 ชั่วโมง เพื่อให้ผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นมีโอกาสได้รับประโยชน์จาก การบำบัดที่มีประสิทธิภาพน ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ควรได้รับการบำบัดด้วย rtPA โดยเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ภายใน 60 นาทีหลังจากมาถึงโรงพยาบาล การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำอาจพิจารณาได้ในผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ภาวะขาดเลือดในสมองน้อย การผ่าตัดใหญ่ภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายล่าสุด ควรชั่งน้ำหนักความเสี่ยงเทียบกับผลประโยชน์

เกณฑ์คุณสมบัติสำหรับการรักษาใน 3 ถึง 4.5 ชั่วโมงหลังจากโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันนั้นคล้ายคลึงกับเกณฑ์สำหรับการรักษาในช่วงเวลาก่อนหน้า โดยมีเกณฑ์การยกเว้นเพิ่มเติมข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:

ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 80 ปี
ผู้ป่วยทุกรายที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะไม่ได้รับการพิจารณาโดยไม่คำนึงถึงอัตราส่วนระหว่างประเทศปกติ (INR)
ผู้ป่วยที่มีคะแนน NIHSS พื้นฐาน > 25
ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองและเบาหวาน
ผู้ป่วยที่มีหลักฐานภาพแสดงความเสียหายของหลอดเลือดสมองส่วนกลาง (MCA) มากกว่าหนึ่งในสาม

ประโยชน์และความเสี่ยงของการสลายลิ่มเลือด

ประโยชน์หลักของการสลายลิ่มเลือดคือการทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อที่ขาดเลือด ความเสี่ยงหลักคือการตกเลือดในสมอง

ด้วยการสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ ในระยะแรกผู้ป่วยประมาณ 6% มีเลือดออกในสมองที่เกี่ยวข้องกับอาการแย่ลง การให้ยาละลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงผู้ป่วยประมาณ 10% มีเลือดออกที่สำคัญในระยะเริ่มต้น แต่อีกจำนวนมากเกิดขึ้นในบริเวณเนื้อสมองที่ตายแล้ว และไม่ได้เปลี่ยนแปลงผลลัพธ์สุดท้ายอย่างชัดเจน ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่พบได้ไม่บ่อยของยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ ภาวะเลือดออกตามร่างกาย ภาวะแพ้ยา และอาการแพ้

ติดตาม

การดูแลผู้ป่วยในเพิ่มเติมหลังให้ยาละลายลิ่มเลือด

หลังจากเริ่มการรักษาด้วยการสลายลิ่มเลือด ให้ย้ายผู้ป่วยไปยังแผนกผู้ป่วยหนัก หน่วยโรคหลอดเลือดสมอง หรือหน่วยอื่นๆ ที่สามารถสังเกตได้อย่างใกล้ชิด ไม่ควรให้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากการให้ยาละลายลิ่มเลือด tPA

รับการสแกน CT ศีรษะหรือ MRI ซ้ำ 24 ชั่วโมงหลังจากการให้ยาละลายลิ่มเลือด tPA เพื่อตรวจเลือดออกในสมองโดยที่ไม่มีอาการก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดและควบคุม การบำบัดทางกายภาพ การงาน และการพูดสามารถเริ่มต้นได้หลังจาก 24 ชั่วโมงแรกของการนอน ให้คำปรึกษาด้านศัลยกรรมประสาทและโลหิตวิทยา

การส่งต่อ

ควรส่งต่อหากไม่มี CT หรือ MRI อย่างไรก็ตาม โปรดจำไว้ว่าเวลาในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอาจเกินกรอบเวลา 3 ชั่วโมงสำหรับการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนการให้ยาละลายลิ่มเลือด

เลือดออกในสมอง

ในการทดลอง NINDS อัตราของเลือดออกในสมอง( ICH) ที่มีอาการเล็กน้อยและสำคัญรวมกัน (กล่าวคือ อาการทางคลินิกใด ๆ ที่แย่ลงซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกันกับ ICH ใหม่ใด ๆ) 24-36 ชั่วโมงหลังการรักษาคือ 6.4% เมื่อใช้ tPA เทียบกับ 0.6% ที่ไม่มี tPA

ICH อาจส่งสัญญาณโดยความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน ปวดศีรษะ ระบบประสาทเสื่อมสภาพ และคลื่นไส้หรืออาเจียน หากสงสัยว่าเป็นโรค ICH ให้ทำการสแกน CT ศีรษะฉุกเฉินและส่งตรวจ PT, aPTT, การนับเกล็ดเลือดและไฟบริโนเจน หากมี เลือดออกในสมอง(ICH) ให้ประเมินผลการตรวจเลือดในห้องปฏิบัติการและให้หากจำเป็น 6-8 ยูนิตของไครโอพรีซิพิเทต(cryoprecipitate) containing and , 6-8 units of platelets, and/or .ที่มีไฟบริโนเจน(fibrinogen)และแฟกเตอร์ VIII(factor VIII) เกล็ดเลือด 6-8 ยูนิต และ/หรือพลาสมาสดแช่แข็ง (fresh frozen plasma)การใช้ recombinant factor VII อาจได้รับการพิจารณาเช่นกัน แต่มีความเสี่ยงที่จะกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ อาจรวมถึงการไหลออกจากเส้นเลือดดำและตำแหน่งที่เจาะเลือด (มากถึง 30% ของกรณี) และ angioedema แม้ว่าจะพบได้ยาก

การพยากรณ์โรค

สามเดือนหลังการรักษาด้วย tPA

ประมาณ 30% ของผู้ป่วยมีระบบประสาทปกติหรือใกล้เคียงปกติ
30% มีความพิการระบบประสาทเล็กน้อยถึงปานกลาง
20% มีความพิการระบบประสาทในระดับปานกลางถึงรุนแรง และ
20% เสียชีวิต

สามเดือนหลังจากการบำบัดด้วย tPA ประมาณ

50% ของผู้ป่วยมีอิสระอย่างสมบูรณ์หรือเกือบทั้งหมดในกิจกรรมในชีวิตประจำวัน
15%ต้องพึ่งพาผู้อื่นบางส่วนในระดับปานกลาง;
15%ต้องพึ่งพาผู้อื่นโดยสิ้นเชิง;
และ 20% เสียชีวิต

การให้การศึกษากับผู้ป่วย

การให้ยาละลายลิ่มเลือดสำหรับโรคหลอดเลือดสมองจะได้ผลดีเมื่อผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเร็ว เป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง และผู้ที่เคยมีอาการหัวใจขาดเลือดชั่วคราวหรือโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน

การเน้นย้ำถึงความสำคัญของการมาถึงโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุดเพื่อรับการรักษาเป็นสิ่งจำเป็น สัญญาณเตือนหลัก 4 ประการของโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน ได้แก่

อาการอ่อนแรงหรือชาของร่างกายซีกใดซีกหนึ่งอย่างกะทันหัน
สูญเสียหรือเปลี่ยนการมองเห็นอย่างกะทันหัน
ความยากลำบากในการพูดอย่างกะทันหันหรือความยากลำบากในการเข้าใจภาษา
เวียนศีรษะกะทันหันหรือเดินลำบาก

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำว่าหากมีอาการเหล่านี้และอาการยังคงอยู่เป็นเวลา 5 นาที พวกเขาควรโทร 1669ทันที หรือให้รีบไปที่แผนกฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุด

ข้อต้องระวัง

ควรระบุเวลาที่เริ่มมีอาการเป็นเวลาที่สังเกตอาการครั้งแรกแทนที่จะเป็นครั้งสุดท้ายที่ทราบว่าผู้ป่วยสบายดี
ไม่ปฏิบัติตามเกณฑ์หรือข้อห้ามที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสำหรับการรักษาด้วยการสลายลิ่มเลือดด้วย tPA ในโรคหลอดเลือดสมอง
ไม่สามารถพูดคุยกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของการบำบัดด้วยการสลายลิ่มเลือด รวมถึงศักยภาพสำหรับ ICH การพิการของระบบประสาทที่แย่ลง อาการโคม่า และการเสียชีวิต
ไม่สามารถดำเนินการบำบัดด้วยลิ่มเลือดได้เมื่อสอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่ดีที่สุด และการตัดสินเนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถอนุญาตการรักษาได้และไม่มีตัวแทนที่ได้รับอนุญาตตามกฎหมาย
การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือดในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังการให้ tPA ทางหลอดเลือดดำ
ไม่สามารถแจ้งระบบ EMS ในท้องถิ่นเกี่ยวกับความพร้อมของโรงพยาบาลในการให้บริการการรักษาด้วยการละลายลิ่มเลือด และยังคงยอมรับเส้นทางรถพยาบาลโดยตรงของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเมื่อสถานพยาบาลไม่สามารถรักษาได้
การไม่เสนอหรือให้การบำบัดด้วย tPA แก่ผู้ป่วยได้เกณฑ์การรักษา อาจเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการฟ้องร้องคดีทุจริตที่เกี่ยวข้องกับ tPA
กลับไปหน้าการรักษา

ทบทวนวันที่ 29เมษายน2566

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว