กรดไหลย้อนและอาการเจ็บหน้าอก

ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกประมาณ 20-30% เมื่อนำไปตรวจโดยการฉีดสีที่เส้นเลือดหัวใจพบว่าเส้นเลือดปกติดี ในกลุ่มนี้ถูกเรียกว่าอาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เกิดจากโรคหัวใจ (noncardiac chest pain) แม้ว่าภาวะดังกล่าวจะมีอัตราการตายที่ต่ำมาก แต่ก็ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลง รวมถึงเป็นค่าใช้จ่ายที่สิ้นเปลืองในระบบสาธารณสุข มีการประมาณค่าใช้จ่ายรายปีของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ในประเทศสหรัฐอเมริกา อยู่ที่ 3,500ล้าน เหรียญสหรัฐต่อป อย่างไรก็ตาม ภาวะกรดไหลย้อนนี้ยังอาจพบร่วมกับโรคเส้นเลือดหัวใจอุดตันที่เกิดขึ้นจริงได้ ซึ่งในกลุ่มที่พบร่วมนี้เองที่มีปัญหาในการวินิจฉัย ส่วนหนึ่งอาจเป็นภาวะกรดไหลย้อนที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารเอง หรืออาจเป็นผลจากการใช้ยาโรคหัวใจ

บางประเภท ที่ทำให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว เช่น ยาในกลุ่ม nitrate, calcium channel blockers ก็เป็นได้ ซึ่งการวินิจฉัยภาวะดังกล่าว อาจต้องทำร่วมกันทั้งการตรวจวัดความเป็นกรดในหลอดอาหาร 24 ชั่วโมง และ holter monitoring

อาการทางคลินิก

อาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจากภาวะกรดไหลย้อนอาจทำให้อาการคล้ายอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจได้ โดยอาการปวดมีได้ตั้งแต่ปวดบีบ ๆ หรือบิดที่หน้าอก ร้อนหน้าอก มักเป็นที่กลางยอดอก อาจมีร้าวไปที่หลัง คอ กราม หรือแขนได้ อาการปวดมักแย่ลงหลังท้ออาหาร บางครั้งอาจปวดมากช่วงกลางคืน จนทำให้ผู้ป่วยต้องตื่นขึ้นมาในระหว่างที่นอนอยู่ได้ อาการปวดนานเป็นนาทีจนถึงชั่วโมง อาจดีขึ้นเอง หรือดีขึ้นเมื่อได้รับยาลดกรดหรืออาจแย่ลงในช่วงที่มีความเครียด การออกกำลังกายที่หนัก หรือ การะทั่งในช่วงที่วิ่งสายพานในระหว่างการตรวจหัวใจได้ ลักษณะดังกล่าวทำให้แยกได้ยากจากโรคของเส้นเลือดหัวใจ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังพบอาการอื่น ๆ ของภาวะกรดไหลย้อนในหลอดอาหารร่วมด้วย เช่น เรอเปรี้ยว จุกแน่นในคอ อย่างไรก็ตามยังมีอีก 10-20% ที่ไม่มีอาการดังกล่าวร่วมด้วย
กลไกการเกิดความผิดปกติในกลุ่มนี้ จากการศึกษาในระยะแรกพบว่า กรดที่ไหลย้อนขึ้นมากระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวของหลอดอาหารที่ผิดปกติ อาจมีการเกร็งหรือบีบตัวมากเกินไป นำไปสู่การเกิดอาการเจ็บหน้าอกได้ แต่ในระยะหลังพบว่าความเข้มข้นของ hydrogen ion อาจเป็นตัวการหลักในการทำให้เกิดอาการผิดปกติ

การตรวจเพิ่มติมเพื่อวินิจฉัย GERD-Related Noncardiac Chest Pain

การตรวจพื้นฐานที่ใช้วินิจฉัยภาวะกรดไหลย้อน เช่น Barium Studies, การส่องกล้องในทางเดินอาหารตลอดจน esophageal manometry มีประโยชน์ค่อนข้างน้อยในการวินิจฉัยโรคกลุ่มนี้

Acid perfusion (Bernstein) test วิธีนี้เริ่มนำมาใช้ในปี ค.ศ.1958 โดย Bernstein และ Baker โดยใช้หลักการที่ว่า กรดที่ไหลย้อนขึ้นมาระคายเคืองบนเยื่อบุหลอดอาหารเป็นกลไกหลักในการเกิดความรู้สึกปวด การทดสอบวิธีนี้ทำโดยใส่ nasogastric tube ลงไปประมาณกึ่งกลางหลอดอาหาร จากนั้นใส่น้ำเกลือ และกรดเกลือ ความเข้มข้น 0.1 N ในอัตรา 6-8 มล./นาที กรณีที่ผลการทดสอบเป็นบวก คือ ผู้ป่วยเกิดอาการเมื่อใส่กรดเกลือ แต่ไม่รู้สึกผิดปกติเมื่อใส่น้ำเกลือ
ในการศึกษาระยะหลังพบว่าการตรวจวิธีนี้อาจมีความไวไม่เพียงพอ เมื่อเทียบกับการใช้การตรวจวัดความเป็นกรดหลอดอาหารที่นานขึ้น จากการศึกษาเปรียบเทียบ Acid perfusion test กับการตรวจวัดความเป็นกรดหลอดอาหาร ซึ่งทำได้โดย Richter พบว่า acid perfusion test มีความจำเพาะที่ค่อนข้างสูง (90%) แต่มีความไวต่ำ (36%) ในการวินิจฉัยการเจ้บหน้าอกเมื่อเทียบกับอาการและการตรวจวัดความเป็นกรดหลอดอาหาร ดังนั้นถ้าผลการตรวจเป็นบวก น่าจะบ่งชี้ได้ชัดเจนว่าอาการที่เกิดเป็นจากกรดจริง แต่ในกลุ่มที่ผลตรวจเป็นลบ อาจยังบอกได้ไม่ชัดเจน อาจต้องไปทำการตรวจวัดความเป็นกรดหลอดอาหารต่อ
การตรวจวัดความเป็นกรดหลอดอาหาร ใน 24 ชั่วโมง
การตรวจเพิ่มเติมวิธีนี้ สมควรได้รับการพิจารณาทพเป็นอันดับแรก ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าการเจ็บหน้าอกนั้นเกิดจากรด เพราะวิธีตรวจนี้สามารถบอกได้ถึงทั้งปริมาณของกรดที่ไหลย้อนขึ้นมา รวมถึงความสัมพันธ์ที่มีกับอาการของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในช่วงเวลานั้น ๆ หลักการสำคัญในการตรวจนี้คือ ให้ผู้ป่วยทำกิจวัตรทุกอย่างเหมือนกับที่เคยทำมาในชีวิตประจำวัน เพราะยิ่งตรวจพบอาการเจ็บหน้าอกที่สัมพันธ์กับช่วงที่กรดไหลย้อนขึ้นมามากเท่าไร แพทย์ผู้ดูแลก็จะยิ่งมีความมั่นใจในการวินิจฉัยมากขึ้น วิธีนี้มีความไว 93% และความจำเพาะ 71% โดยผลลบเทียม มักเกิดในกลุ่มที่มาทำการทดสอบโดยไม่ได้ทำตัวแบบที่เคยทำในชีวิตประจำวัน เช่น พยายามทานอาหารให้น้อย หรือไม่ทานอาหารที่ทำให้เกิดกรดไหลย้อนมากขึ้นในวันที่ทำการทดสอบ

การรักษา

โดยทั่วไป ประวัติ และการตรวจ pH monitoring จะสามารถบ่งชี้ว่า กรดที่ไหลย้อนเป็นสาเหตุของการเจ็บหน้าอกหรือไม่ อย่างไรก็ตาม การให้ยาลดกรดในระดับที่สูงก็ยังเป็นวิธีที่ช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้เช่นกัน จนถึงปัจจุบันมีหลายการศึกษาที่พบว่า การให้ยาลดกรดที่ดีพอ ยาในกลุ่ม proton pump inhibitor เป็นวิธีการรักษาที่ได้ผล

เสนอแนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ หลังจากวินิจฉัยผู้ป่วยโดยวัดความเป็นกรดในหลอดอาหาร 24 ชั่วโมง แล้วให้การรักษาด้วยการปรับปรุง การดำเนินชีวิตและให้ยา proton pump Inhibitor ถ้าอาการดีขึ้นน่าจะเป็นการยืนยันการวินิจฉัยได้ ค่อยปรับยาลงในระดับยาที่ต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้ ส่วนในกลุ่มที่ไม่ดีขึ้นค่อยมาพิจารณาการตรวจเพิ่มเติมต่อไป อย่างไรก็ตามจุดสำคัญในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ คือ ต้องแน่ใจว่าการเจ็บหน้าอกแต่ละครั้งของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นใหม่ ไม่ใช่เป็นผลจากโรคหลอดเลือดหัวใจแน่ หรือถ้ายังไม่แน่ใจให้ทำการตรวจทางระบบหัวใจให้ละเอียดก่อน เพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงถึงชีวิตของโรคกล้ามเนื้อัหัวใจขาดเลือด

กรดไหลย้อน อาการทางระบบหูคอจมูก อาการหอบหืด อาการแน่นหน้าอก อาการนอนกรน

ทบทวนวันที่

โดย นายแพทย์ ประพันธ์ ปลื้มภาณุภัทร อายุรแพทย์,แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว